熱伏膈膜案（內科）

張錫純（住天津）

_患者_，趙先生，年紀四十歲左右，住在奉天大小南關。

_病名_，熱伏膈膜。

_原因_，伏氣為病，不從外潰，轉從上蒸。

_證候_，開始時發熱、不想吃東西，接著咳嗽，吐痰腥臭，大便幾天一次。

_診斷_，脈象滑實，右手脈尤其明顯，舌有黃苔。這是由於伏氣潛伏在膈膜下方，逼近胃口，時間久了化熱，不從外發為熱病，轉而向上透達膈膜，熏蒸肺臟，導致形成肺病。

_療法_，投以大劑白虎湯，用生山藥代替粳米，又加入利痰、解毒的藥物。

_處方_，生石膏（三兩，搗細），肥知母（一兩），生山藥（六錢，搗碎），粉甘草（三錢），法半夏（六錢），栝蔞仁（八錢，搗碎），青竹茹（四錢），青連翹（三錢）

_效果_，三劑後病癒大半。又根據原方加減，服至十餘劑痊癒。

_說明_，石膏的質地，含有硫和氧，所以性質涼而能發散，有透表解肌的作用，外感有實熱的人可以大膽使用，效果直勝金丹。它的性質，一擅長清頭面之熱，二擅長清咽喉之熱，三擅長清瘟疹之熱，四擅長清痰喘之熱。《神農本經》說它微寒，可見性質並非大寒。又說它適宜於產後哺乳，可知其性質尤其純良。所以用生石膏來消退外感的實熱，實在是獨一無二的良藥。它的用量，石膏的質地很重，七八錢不過一大撮而已。用微寒的藥，想要用一大撮，撲滅寒溫燎原之熱，又怎麼能有大效，所以我用生石膏治療外感實熱，輕症也一定用到一兩左右。如果實熱熾盛，又常常重用至四五兩，或七八兩。或者單用，或者與其他藥同用，必須煎湯三四茶杯，分四五次，慢慢溫熱服下，熱退不必服完。這樣多煎慢服的原因，是想避免病家的疑慮和恐懼，並且想讓藥力常在上焦中焦，使寒涼不至於下侵導致滑瀉。只是藥房軋細的石膏多是煅的，即使方中明確寫著生石膏，也常常用煅的來冒充，因為煅的是他們平時備好的，而且自己覺得慎重。所以凡是用生石膏的，應該買整塊明亮的，自己監督軋細（凡是石質藥物不軋細則煎不透）才行，如果買自藥店，難以辨別是否煅過。等到藥煎成，石膏凝結在藥壺底倒不出來的，一定是煅石膏，那藥湯就絕對不能服用。

廉按：伏邪化熱，火必定剋金，那麼肺臟本來就是邪熱所應當侵犯的地方，有時熱邪壅塞在胃，向上熏蒸到膈，那麼熱邪從胃部蔓延影響到肺，更是病情發展所應有的。近來菸草盛行，肺中津液被熏灼成痰，阻塞肺道，平時常常痰咳。又遇上伏熱上蒸，痰得到熱就更加膠黏，熱依附於痰而熱更加留戀，因此咳嗽氣喘，是意料中的事。肺絡不通，則胸脅刺痛，熱鬱日益嚴重，則痰穢如膿，甚至咳紅帶血，無非是熱灼肺傷所致。

此時如果伏邪已經全部向外透發，那麼治療只需清泄肺胃。病在肺，為什麼治療一定要兼顧胃？因為肺中的熱，全都由胃腑上熏，清肺而不先清胃，那麼熱的來路不清，不是釜底抽薪的方法。此案熱伏膈膜，方用白虎湯加減，重用生石膏，確實看到了這一點。案後闡發生石膏的性質功用，閱歷精深，確實是名論。