暑濕瘧案（內科）

張堯詢（住在新化南門外）。

_病者_，劉稻耕，年近六十歲，住在新化輦溪白沙洲。

_病名_，暑濕瘧。

_原因_，夏天五月發大水，住宅臨近江邊，被水沖毀，因為受到暑濕，積久發作瘧疾。截斷太早，補益太過，於是變成危險徵象。

_證候_，形體枯瘦，水漿不能入口，腹部脹痛，兼有紅白痢疾，腎氣也痛，胸膈閉塞，氣喘上逆而口渴，咳嗽白色痰，喜歡熱飲，肩背和下唇都痛，嚴重時不能翻身，申酉時發熱說胡話。

_診斷_，脈象弦洪而滑，按之鼓指有力。綜合脈象參合證候，診斷為暑濕瘧。經書說：「夏天傷於暑，秋天必發痎瘧。」因為夏天遇到寒冷的水，寒氣藏在腠理皮膚之中，秋天傷於風，則瘧病就形成了。此時清暑去濕，疏通腠理自然會癒，但病家圖快，急於希望堵截，以致瘧邪內陷，腹部脹痛則變成紅白痢，邪氣橫連膜原，則變成胸膈閉塞，肝脈絡陰器，病久則變成腎氣痛，陽盛陰虛，外內皆熱，則變成喘逆而渴，咳白痰，喜熱飲，這是寒邪化熱內陷。病雖然多變，都是由於前醫不探求病源，驟然使用溫補，不知道邪氣越補越陷，氣機越補越滯，難怪形體枯瘦，不能翻身，而變成如此危險徵象。所幸肩背及唇都痛，外邪尚能鼓動，仍然可以治療。

_療法_，表裡雙解，用柴胡、葛根、羌活以升舉三陽陷下之邪為君藥，用黃芩、知母、川黃柏清上中下三焦蘊積之火為臣藥，用半夏、茯苓降其痰逆為佐藥，桔梗、枳殼升降諸氣為使藥，又用生鱉甲蠕動之類，青蒿芳香之品，直達肝膽，搜邪外出，再用竹瀝滌清痰熱。

_處方_，川柴胡（一錢半），粉葛根（一錢半），羌活（一錢），青子芩（三錢），白知母（三錢），生川柏（二錢），法半夏（一錢半），雲茯苓（三錢），苦桔梗（一錢），生枳殼（一錢半），生鱉甲（三錢），全青蒿（一錢），淡竹瀝（一杯，沖）。

_效果_，初服胸膈開，再服，痢疾消除，脹滿消退，腎氣痛停止，三服，遍身汗出解除，身體能翻身。去掉粉葛、羌活、鱉甲、青蒿四味，柴胡減半，加石膏三錢、小川連一錢、西牛黃一分，肩背唇痛消除，譫語也停止。只有咳喘多痰，因為過補脈象實。再服大承氣湯二劑，才陸續下黑白惡色黏臭等物，痰於是消除而病癒。

廉按：臨證不追究病因，妄用溫補，於是導致變症蜂起，不只有暑濕瘧是這樣。此案救誤的方法，從王肯堂方脫化而來，雖然由咸方加減，但柴胡、羌活二味也與外內皆熱相背，竟然可以刪去。