冬溫麻疹案（2-2）

康按：張山雷先生附記：某位醫生的第一個藥方，藥材性質輕巧靈動，還算妥當合適，但只憑聽聞（沒有仔細診斷），根據病人敘述的某一點，就貿然使用攻下法，病情較輕而用藥過重，實在不太恰當。

還好這個病本來是溫邪，提早用瀉下法不會造成太大傷害，但是病人因此胸膈更加悶脹，呼吸更加困難，這未嘗不是表證被誤用瀉下法，導致陽邪內陷，轉變成結胸證的一個例子。

雖然這個麻疹的證候，在剛發病時就已經有跡象，沒有因為誤用瀉下而結胸，讓病情變得更加嚴重。

然而假設這個病人中氣本來就虛弱，那麼一用瀉下藥之後，陽邪內陷入陰分，麻疹無法透發出來，造成的危害將無法用言語形容。

由此可知，醫家必須有自己的主見，確定開始治療的方法，絕不能別人說什麼就跟著做，隨便應付，當作迎合病人的策略。

到了二十六日上午，診病時雖然胸悶已經很嚴重，體表與體內的熱象都很明顯，這未嘗不符合使用麻杏甘膏湯的證型。

但是身體的熱度還沒有非常旺盛，嘴唇舌頭的紅色還沒有像硃砂一樣，而且不口渴想喝水，那麼石膏還不是針對性的用藥，麻黃、杏仁也覺得太過猛烈，所以不得不採用輕巧靈動、平淡和緩的方法，這是因為根據症狀來治療，用藥的分寸只能如此。

不能因為午後發熱加劇，就歸咎於午前的那個藥方是病情重而用藥輕，批評為不負責任。

等到午後陽明經氣正旺盛的時候，陽熱之氣大盛，而肺氣仍然閉塞不通暢，那麼除了麻杏甘膏湯之外，必定沒有其他完全對證的方法。再加上兩頰咬肌僵硬，舌根活動不靈，這不只是氣火上衝，實際上是因為有濁痰助長病勢。所以天竺黃、膽南星、川貝母、栝蔞皮這些藥一起使用。

而且皮膚表面腫脹，麻疹顏色鮮紅，小便不多，呼吸粗重而且急促，這是肺部被熱邪阻塞痺阻，是最關鍵的時刻。

唯有黃芩這一味藥，專門清瀉肺火，這是喻嘉言最得意的用藥法門，古人的成熟著作，可以效法可以學習。

又加上桑白皮、蘆根作為輔助，藉以呼應麻黃、杏仁的功效。這樣清熱肅降的力量既已專注，痰熱絕對沒有不下降的道理，而且還能宣發舒展肺氣。雖然用的是寒涼藥物，也不用擔心會阻遏氣機，這個藥方與麻疹需要透發的治療原則，完全沒有矛盾的地方。

外表看起來，藥量很重，難免讓人覺得膽大粗放，但實際上是經過鄭重考慮、反覆斟酌之後才開出這個方子，不敢把臨床治療當作嘗試的計畫。

到了二十七日開處方的時候，病情已經急劇減輕，驚濤駭浪都已經平息，只剩下頭痛還沒有消除，咳嗽還沒有痊癒。

治療上應該潛降平息肝火，清宣舒展肺氣，依照前法加減用藥，這本來是平常的道理和方法，沒有什麼特別值得一提的。

只是大便通暢但是稀軟，而且頻頻排氣，由此可知本來就有積存的食物，停滯在腸胃之中。

但是前面的醫生沒有幫助消化，就急著用攻下驅逐的藥物，雖然大腸通了，但是陳舊的積滯沒有去除，選擇的用藥終究是不恰當的。

而現在在已經服用過大黃之後，又不應該再使用瀉藥來過度損耗津液，只有用山楂、神麴來緩慢地消導積滯，這樣大概可以疏導積滯而不損傷津液。這又是根據情況隨機應變，依照體質來用藥，衡量虛實的一定法則。

又到了二十八日，大便解了兩次，乾燥的糞便自然排出，各種病症都減輕了，只有四肢關節的疼痛，還沒有迅速見效。於是開始專門治療宣通經脈絡脈，以收全面康復的效果。

這個病例從頭到尾，雖然病情沒有到危險的地步，但總觀前後幾個藥方，層次順序，一絲不亂，所以都能隨手見效，藥到病除，可以說是一個藥方就有一個藥方的療效。

整個過程不過五天，果然能夠依次逐漸康復，竟然沒有波折，這未嘗不是診斷審慎明確，知道治療先後順序的效果。他的話說得如此，可以說是將道理闡發得淋漓盡致了。