溫病發斑案（內科）

袁桂生（住在鎮江京口）醫師的病人潘君，年約三十歲，住在本鎮。病名是溫病發斑。

病因是暮春時節體內伏藏的邪氣發作，加上新感的涼邪束表，但當時還沒有出現發熱症狀。

症狀是發熱畏寒，頭痛身痛，胸悶不想吃飯，握他的手臂，感覺灼熱燙手。

診斷脈象右手浮滑，左手弦緊，舌頭邊緣和舌尖發紅，舌苔薄白潤滑。知道病情嚴重，不是尋常的感冒。

治療方法先用蔥豉湯合二陳湯加牛蒡、連翹、枳殼、桔梗等，先行疏散解除新感的邪氣。

處方鮮蔥白三枚、淡香豉三錢、仙半夏一錢半、廣橘紅一錢、生枳殼一錢半、苦桔梗一錢、青連翹三錢、炒牛蒡二錢。

第二次診治服藥後畏寒退了，但心煩不能入睡，胸悶作嘔，脈滑舌燥，好幾天沒有大便。

猶豫了很久，於是毅然用大柴胡湯，重用大黃急下通便。

第二方川柴胡一錢、淡黃芩一錢半、仙半夏二錢、小枳實二錢、生大黃三錢、生白芍二錢、鮮生薑二片、大紅棗二枚。

第三次診治服藥後瀉下稀糞水五六次，前面的症狀都消退了，只是吃不下飯而已。

過了兩天，又發熱說胡話，煩躁不安，舌苔黃，脈滑，嘴唇紅，口內破裂，大便溏稀。又用小陷胸湯加大黃瀉下。

第三方栝蔞仁四錢搗碎、小川連六分、仙半夏二錢、生大黃三錢。

第四次診治次日再來複診，胸部、背部、手臂等處都發現斑疹，顏色紅赤，煩躁安定，神志清醒，咳嗽多痰，舌苔黃燥，大便溏瀉，脈象不數。

於是改用小陷胸湯去掉半夏，加貝母等平緩的方劑來治療。

第四方栝蔞仁四錢搗碎、小川連六分、川貝母二錢去心、白知母三錢。

第五次診治接連服用兩天，紅斑發現越來越多，手足胸背都滿布，而脊背中間特別稠密，顏色紅赤鮮明，說話時清時亂，眼睛發紅嘴唇紅，還有呃逆。仍然用原方再服一劑，觀察病情的進退。

第六次診治豈料次日再來複診，則神志昏迷不能認人，說胡話呃逆，舌苔黑燥，脈息滑數，頭汗出時，有時手動嘴唇動，因為伏熱還很重，病勢正在凶猛的時候。

仍然應當清涼攻下，兩方面同時進行，才足以制服那凶猛的趨勢。

幸好病家堅信不疑，才能放心用藥，於是用白虎湯、小承氣湯、小陷胸湯三方合用，去掉厚朴，加入梨汁來清熱降逆。

第六方生石膏一兩研細、肥知母四錢、生粳米一撮、生甘草五分、生大黃三錢、小枳實二錢、栝蔞仁四錢搗碎、仙半夏二錢、小川連六分、雅梨汁一兩分開沖服。

效果這藥服後，神志好轉，呃逆說胡話也逐漸安定下來。

於是去掉前方中的大黃、石膏，繼續服用三劑，病情大好轉。然後用清涼和平的方子，調理半個月而康復。

說明大凡溫病嚴重的，多從斑疹化解，而尤其必須借重大黃的力量，因為腑氣通暢伏邪才能向外發散。

廉按：伏藏的溫邪由春夏溫熱之氣蒸動而發作，這是常見的情況。

也有在春夏之間感冒風寒，邪氣郁結在營衛而產生寒熱，由於寒熱引動了伏藏的邪氣。初期一二天只見新感的症狀，以為一發汗就能解除，豈知出汗後，表證稍微減輕但裡熱反而更重。愚昧的人對這些病狀感到眩惑，幾乎無從把握，殊不知這是新邪引動伏邪的證候，隨時都有，治療的人必須審視伏邪與新感孰輕孰重。

如果新感重的，先祛除新邪，兼顧伏邪；伏邪重的，則專門治療伏邪，而新感自然會解除。

如果中焦挾有形的食積濁痰，那麼邪熱蒸蘊，往往乘機進入胃腑，熱結在中焦，就成了可以攻下的症狀。

因為胃是五臟六腑之海，位居中焦，最能容納，邪熱進入胃腑後就不會再傳向他處，所以溫熱病熱結胃腑，通過攻下而解除的，十例中有六七例。

陸九芝說溫病熱從內部熾燃，最嚴重的只有陽明經和腑兩種證候，經證用白虎湯，腑證用承氣湯，有了這兩種方法，沒有治不了的溫病。

他的意思專門側重陽明，好像溫病決不涉及別的經絡，他的話也不免太偏頗了。

總之溫病邪熱蒸郁，進入陽明的居多。熱在經絡，還屬無形之熱，它的症狀是煩渴多汗，狂言胡語脈洪大，這是白虎湯證。

如果熱邪凝結在腑，就會牙齒垢濁，嘴唇焦乾，午後潮熱，舌苔焦黃，神志昏迷胡言亂語，脈沉實，這是承氣湯證。

只要認證清楚，確實是熱在胃，那麼白虎湯、承氣湯，依法投下，可以立即取效，千萬不要因為懷疑而生畏怯，反而導致拖延耽誤。

就是在溫病發斑的時候，用清營透絡、解毒化斑的方法，而斑疹仍然不透，往往用攻下逐毒的方法，腑氣一通，斑疹才開始大量透發。伏邪從斑疹而解除的，也常見到。

此案初期先用蔥豉湯加味，辛散發表，使新感先從外表解除，隨即審定溫病實證，反覆用寒下瀉熱的方法，直攻胃腑積熱，逐步發斑，而伏邪才得以肅清，所用藥品都用經方因而奏效，學習古法有所收獲，確實是好案例。