暑濕瘧案（內科）

張堯詢（住在新化南門外）病患劉稻耕，年近六十歲，住在新化輦溪白沙洲。病名是暑濕瘧。

病因是夏天五月發大水，住宅靠近江邊，被水淹沒，因此感受暑濕之邪，積累久了發作瘧疾。截瘧太早，進補太過，於是變成危險的症狀。

症狀 形貌枯瘦憔悴，連水和食物都無法入口，腹部脹痛，並有赤白痢疾，腎氣也疼痛，胸膈閉塞，喘促咳嗽而且口渴，咳白色痰，喜歡喝熱飲，肩背和下唇都疼痛，嚴重時不能轉動身體，申時和酉時（下午三點到七點）發熱說胡話。

診斷 脈象弦而洪大滑數，按壓時感覺鼓動有力。結合脈象和症狀，診斷為暑濕瘧。

經典說：「夏天被暑邪所傷，秋天一定會發生痎瘧。」這是因為夏天遇到淒冷的水濕，寒邪潛藏在肌肉腠理和皮膚當中，秋天被風邪所傷，瘧疾就形成了。

這時應當清除暑邪去除濕邪，疏通腠理自然就會康復，然而病家想要快速見效，急切想要截斷病邪，導致瘧邪向內陷入，腹部脹痛於是變成赤白痢疾；邪氣橫行連及膜原，就變成胸膈閉塞；肝經脈絡連接陰器，病久就變成腎氣疼痛；陽盛陰虛，內外都熱，就變成喘促咳嗽而口渴，咳白色痰，喜歡喝熱飲，這是寒邪化熱後向內陷入的緣故。

病雖然有很多變化，都是因為前一位醫生不探查病因，匆忙使用溫補，不知道邪氣越補越陷入，氣機越補越阻滯，難怪形貌枯瘦憔悴，不能轉動身體，而變成如此危險的症象。

幸好肩背和嘴唇都疼痛，外邪還能夠鼓動，仍然可以治療。

治療方法 表裡雙重解除，用柴胡、葛根、羌活來提升三陽經下陷的邪氣作為君藥，用黃芩、知母、川黃柏來清除上中下三焦蘊積的火邪作為臣藥，用半夏、茯苓來降泄痰逆作為佐藥，用桔梗、枳殼來升降各經之氣作為使藥，又用生鱉甲這類能蠕動的藥物，青蒿這類芳香的藥物，直接到達肝膽，搜尋並驅逐邪氣外出，再用竹瀝來蕩滌清除痰熱。

處方 川柴胡（一錢半）粉葛根（一錢半）羌活（一錢）青子芩（三錢）白知母（三錢）生川柏（二錢）法半夏（一錢半）雲茯苓（三錢）苦桔梗（一錢）生枳殼（一錢半）生鱉甲（三錢）全青蒿（一錢）淡竹瀝（一杯，沖服）

效果 第一次服藥後胸膈通暢，第二次服藥後痢疾消除、脹滿消退、腎氣疼痛停止，第三次服藥後全身出汗而緩解，身體能夠轉動側身。

去掉粉葛、羌活、鱉甲、青蒿四味藥，柴胡減半，加入石膏三錢、小川連一錢、西牛黃一分，肩背和嘴唇疼痛消除，胡言亂語也停止了。只是咳嗽喘息痰多，因為過度進補脈象充實有力。

再服用大承氣湯兩劑，才陸續排出黑白等顏色汙穢黏稠臭穢的物質，痰液於是消除而疾病康復。

廉按：臨床診察不追究病因，胡亂使用溫補的方法，於是導致變症蜂起，不只是暑濕瘧才會這樣。

此案救治錯誤的方法，是從王肯堂的方劑脫胎變化而來，雖然由鹹味方劑加減而成，但柴胡、羌活這兩味藥與外內皆熱的病情相違背，竟然可以刪除。