三、水臌門（凡十案）（1）

【水臌總論】水臌這種病，無不由於脾、肺、腎三經的虧虛。

腎是水臟，腎虛則邪水橫逆氾濫，平地已變成澤國。脾是水堤，脾虛則堤防不堅固，如何能防範水患？

肺主天地肅殺之令，虛則不能下降，膀胱因此不能化水。所以水臌之證，十有九虛。經云：脈堅大者，邪氣盛；脈澀者，氣虛而不流利。

我治療此證，所以多用金匱腎氣湯，根據證候加減，治癒的人很多。

至於攻伐之藥，也有時使用，只要認清脈實證實，直決水口，順流而下，何嘗不可？然而禹功散、舟車丸，雖是奪命之藥，但在治療百人中，不過三五人而已。我的論述是否正確，深望高明者糾正我的謬誤，幸甚。

馨山按：世上患膨證的人，水臌多而氣臌少，血臌、蠱脹更少。

我閱歷四十餘年，惟獨水臌最多，謹試論水臌。水臌之為病，大概不離肺、脾、腎三經。肺為清肅之臟，主下降；脾為倉廩之臟，主轉運；腎為司命門之臟，主化氣。

三經不虧，飲食消化，津液流通，臌證從何而來？

若三經之中，一經虧則易治，二經虧則難治，三經虧者不治。然而三經之中，惟脾胃更為重要。

若脾胃有虧，則中焦失去轉運之職，上不能承接肺氣，下不能傳輸給腎。

縱使肺腎二經無病，而水勢壅留，腹中難免沒有滔天之患。

所以我治療水臌，獨尊李東坦的脾胃論，其次則張仲景的金匱腎氣丸。

東垣治療脾胃，創立倉倒法，百病皆除，可惜後人沒有使用的。

一遇到水臌，只知瀉脾而不知健脾，只知瀉胃而不知補胃。

假設水臌屬實證者尚可，倘若遇到虛證者，愈攻愈虛，不死不休。

況且水臌之為病，不是氣不能化水，就是水不能化氣，虛證多而實證少。

治療水臌的人，應以脾胃藥為君，肺藥為臣，腎藥為佐，如此調治，就接近正道了。

至於舟車丸、禹功散，治療實證也未嘗不可，終究不如仲景的十棗湯，攻中寓補為佳。至於張景岳治療水臌，不忌食鹽，尤其值得遵循。

因為食鹽和沙土炒黑，不僅無損於脾胃腎三經，而且有益於脾胃腎三經。噫！後人應當博學、深思、明斷並且篤行啊。【醫案】【案一】

縣城南十二里楊大莊，李清河之妻，年三十九歲，患水臌證，已經三個月。

請我前去診治，肺脈沉滑，胃脈沉滯，肝脈弦急。腹部腫脹如抱著甕，腿腫似冬瓜。按之如泥，凹陷而不起。

此證得之於鬱怒傷肝，木旺克土，土傷肺弱，因此肺氣不能下降至膀胱。

經云：「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。」如今氣不能化水，水留於腹中而臌證形成。治療宜平肝補脾，滲濕攻水。方用

白朮10克，茯苓18克，茯苓皮12克，冬瓜皮10克，葶藶子10克，甘遂6克，醋炒芫花4.5克，大戟4.5克，扁豆15克，薏苡仁15克，芡實12克。

水煎服。連服三帖，病去六七。經云「大毒治病衰其半而止」，後改八珍湯、十全大補湯略為加減，二十餘帖而痊癒。

按：我認為膀胱入氣不化，則水歸大腸而為泄瀉；出氣不化，則閉塞下竅而為腸腫。因此知道凡是水臌腫證，多屬於膀胱出氣不化。

要治療此種病，又必須知道膀胱與小腸交通的緣故，心腎水火相蒸的道理，尤其須知連絡臟腑，全在三焦。

三焦即是油膜連網，其根源發於腎係，其上歸結為心包絡。三焦者，決瀆之官，水道出焉。

總領臟腑經絡，左右上下三元之氣，和內調外，導上宣下，沒有比這更大的了，與膀胱的職司氣化，相輔而行，明白此理就知道如何治療了。【案二】

縣北十二里寨，賈世道年三十多歲，臘月患水臌證，將近兩個月。

請我治療，只見周身壅腫，腎囊腫如鬥，腹皮欲裂，小便極澀，飲食減少，脾胃二脈虛細，腎脈勁弦。按病狀脈象合論，兩者都在不治之例。我推辭欲去，其妻跪下流淚告訴我說：「我家上有七旬老母，下有三子，長者十二歲，次者八歲，小者懷抱。家無隔夜之糧，棲身於土室之中。倘若我夫去世，全家零落了。」我聽此言，忽動惻隱之心，對她說：「此是水膨證，極難調理，至少服藥需數十帖，或許可以望愈。」其妻懇求其堂兄，其堂兄慨然允諾說：「請先生費心調治，至於藥資，鄙人擔任。」我用仲景十棗湯：

甘遂10克，大戟6克，芫花1.5克，紅棗10個。

早晨服下，至午水下傾盆。後用金匱腎氣湯略為加減，服三十八帖而痊癒。加減金匱腎氣湯：

熟地24克，山藥15克，茯苓10克，丹皮7.5克，澤瀉7.5克，車前子10克，制附子10克，牛膝10克，杞果12克，肉桂6克，炮薑7.5克，白朮18克，破故紙10克，巴戟天10克，砂仁6克，茯苓皮10克，炙甘草6克，水煎服。

按：此腎關不利，水邪壅塞氾濫。十棗湯峻下逐水，水去腫消，後以調補腎氣收功。【案三】

本城內小西門街袁旭東先生的佃戶，年三十歲。

自鄉下赴縣城，七月初，天氣炎熱，路過菜園中，口渴甚，飲冷水三四碗，路旁有一株大樹，他在樹下睡熟。

醒來覺得腹脹難受，不很在意，過了十多天，眼下如臥蠶，腹內有水聲，飲食也減少。

就診於我，脾肺二脈沉滑有力，知道是實證，治療以攻邪為先，方用十棗湯加葶藶煎服，攻下水一桶多，病去八九。又服半帖痊癒。十棗湯方見前。

按：病因積水，脈證俱實，所以攻邪逐水即愈，無需它治。【案四】

縣城內蔡隅首街，有張某，年五十二歲。患水腫證，腹腫如盆，腿腫似腰，飲食難進，危迫已極，晝夜不能臥眠，將近三個月。

芫花、甘遂、大戟、商陸、大黃、葶藶、二醜等藥，服過十餘帖，愈服愈脹。

請我診視，脾肺腎三部脈皆濡細無力，幸而有神，尚可緩圖，倘若不多多服藥，難保痊癒。

患者聽說要多服藥，面有難色，全家勸勉，患者應允。

我用金匱腎氣湯略為加減，服五帖不見功效，患者有性急不願服藥之意。

我說：「再服五帖不效，另請高明。」他果然服五帖，飲食漸進，腫脹漸消。

三十帖後，能出外行走，由此日輕一日，共服三十八帖，諸症痊癒。

又診其脈，仍嫌無力，我囑咐再服金匱腎氣丸二斤，以固根本，而免後患。患者執意不服。

至來年三月，舊病復發請我再治，脾肺腎三部脈更不如前，我堅辭不治，至四月果然去世。加減腎氣湯：

熟地24克，山藥18克，山萸肉12克，丹皮10克，白朮15克，附子10克，紫油桂7.5克，澤瀉10克，杞果10克，砂仁6克，牛膝10克，茯苓10克，炮薑10克，陳皮10克，巴戟天10克，薏苡仁12克，芡實15克，車前子10克，水煎服。