附真寒假熱治案

丁亥年仲春，有一位七十歲的老人，數年前得了瘧疾，病根沒有清除，每年夏秋季節就會發作。

從去年冬天到今年春天，忽然得了嘔吐、戰慄、抽筋、疼痛的病，治好後屢次復發。

有人看到他的小便黃赤、大便乾硬而量少、面色潮紅，就說這是肝氣鬱結化火，火氣上逆侵犯胃部導致嘔吐，胃陰不足，所以小便黃赤、大便乾少。我診察他的脈象，虛弱澀滯、精神不足，看舌苔，白而糜腐且厚。因此說這是中焦虛寒，濁陰聚集在胃，所以嘔吐。這是胃陽不振作，不是肝火上逆、胃陰不足。病家惶恐疑惑，不知道哪個正確，我便為他們分析辨別。《經》說：膀胱是州都之官，津液儲藏之處。通過氣化，才能排出。又說：三焦是決瀆之官，水道由此而出。小便的通行，必定由三焦的氣化而排出。

三焦是少陽相火，所以火旺盛，小便就黃赤；火衰弱，小便就清白，這是常理。然而《經》又說：中氣不足，大小便就會發生變化。中氣不足，就是中焦虛寒。小便反而變成黃赤，是什麼原因呢？這其中有微妙的道理，如果不細心體會，想要領悟其中的意旨，豈不是很難嗎？

倘若不能辨別清楚，或者本來是虛寒卻見小便黃赤，誤認為是火，而用寒涼藥物；或者本來是火邪，卻混淆引用《經》文中氣不足的話語，誤用溫熱藥物，這兩種情況的危害是一樣的。火的特性是往上燃燒，水的特性是往下流動，這是自然的本性。

所以火有餘，必定先旺盛於上部，而後旺盛於下部；水有餘，必定先旺盛於下部，而後旺盛於上部，這是常理。然而水受到激發，可以使它停留在山上，失去它就下的本性。

火如果被寒氣侵犯，就會屈伏在下，失去它往上燃燒的威勢。

三焦由相火主事，消化水穀而化生精微物質，生成津液而通暢水道，所以稱為「焦」，取的是火能熟化事物的意義。

相火充足，氣化運行，水道通暢便利，清濁不相混雜。所以說：上焦如霧氣般彌散、中焦如漚泡般變化、下焦如瀆道般傳導。

如果相火衰弱，中焦虛寒，不能化生氣機，那麼胃中的湯液、痰涎等濁陰就會凝聚停滯。

而衰弱的火必然不能往上燃燒，而屈伏在下，水道不通暢，小便反而變成黃赤。這就是中氣不足時，大小便會發生變化的原因。

關於大便乾硬而量少，仲景說：脈象沉而遲，不能進食，身體沉重，大便反而堅硬，名為陰結。這是說陰寒凝結。世俗之人看到大便堅硬困難，大多當作火來治療，這是錯誤的！

現在脈象虛弱澀滯，身體沉重，不想吃東西，而大便乾硬量少，正是仲景所說的陰結。然而用什麼來驗證呢？應當從舌象來辨別。舌是心的苗竅，心是君火，本色是赤。

三焦是相火，脾胃是中土，火與土相互資生，氣與脈相互貫通。

因此胃中不論是寒是熱、是清是濁，那種狀態和顏色必定會表現在舌上。舌苔厚膩的，是胃中陰濁凝聚。

如果舌苔的顏色是黃，黃是土的本色，土有生氣，生土的是火，火與陰濁交混，就形成濕熱之邪，這時適宜用辛溫苦降的方法來祛除濁邪，輔以寒涼來清火。

如果顏色是白的，白是金的顏色，土沒有生氣，相火衰弱到了極點。必須用辛熱的藥物助陽化濁，用甘酸的藥物培補土氣並調和肝木。因為土沒有生氣，所以不能進食。

胃陽不振作，濁陰就盤踞停留，濁陰已經很盛，絕對不是胃陰不足了。

如果是胃陰不足，舌頭會紅而且光滑沒有苔垢，前人對此論述已經很詳細了。這個陰陽清濁的道理，確實是永不改變的。口中並不覺得酸苦，也不是肝火上逆了。

中焦濕氣聚集，氣化功能不能正常運作，下焦反而乾燥，所以大便乾硬而量少。

他面有潮紅，是因為嘔吐較多導致肺氣上逆，虛火浮現在經脈中的緣故。肺氣順暢，那潮紅自然就會消退。所以說面紅、大便少而且黃赤，是上下的假熱。舌苔白腐，是中焦的真寒。何況脈象虛弱澀滯，可知不是火。

又加上過去瘧疾的病根由來，膜原必定有凝結的邪氣，所以病發時會嘔吐。而畏懼寒冷、發抖，是營衛之氣不通暢的緣故。

於是用薑製半夏作為主藥，輔以人參、茯苓、附子、乾薑、生薑、桂枝、芍藥、烏梅、草果仁。一劑藥，就非常有效。隨後又去掉烏梅，加入厚朴。

接連服用十多劑，每劑中附子用到三錢，胃口打開而病獲痊愈。他的大便反而變得稀溏，小便反而變得清澈。這是因為三焦氣化，水道運行，陰濁邪氣下行的緣故。

由此可知真假寒熱的辨別，必須以《經》典的義理作為標準。各位醫家的論述，大多似是而非，不能作為依據。

然而白苔雖然大多是中焦寒證，但更需要結合脈象和症狀來參考，不能固執己見。

比如瘟疫初起，舌苔厚白如堆積粉末，這是穢濁之邪包裹著內熱，病人必定神志昏亂、全身發熱。需要用達原飲來開泄膜原的凝結邪氣，熱邪就能透達散發出來。

如果誤當作虛寒來治療，它的危害不小，以此類推，必須脈象和症狀相互參照。所以《內經》說：有這個症狀的要追究原因，沒有這個症狀的也要追究原因。虛證要找尋問題，實證也要找尋問題。這是辨別真假的不變原則，不能只憑單一方面就下結論。

又比如濁邪包裹熱邪的，舌苔雖然白，但舌體必然紅赤，不像虛寒證的淡白舌體。