諸見血證

《攖寧生卮言》說：古人說各種出血的症狀並非寒證，都認為是熱邪逼迫血液，導致血液妄行，然而其中都還夾雜著其他因素。

有的夾雜風邪，有的夾雜濕邪，有的夾雜氣滯，也有因為服用藥物而引發的，其根本都是熱邪。治療上、中、下焦的出血，各有其適宜的方法。

病在上焦，就用梔子、黃芩、黃連、芍藥、犀角、蒲黃，並輔以生地黃、牡丹皮一類的藥物。

胃出血，古人有胃風湯，正是因為陽明經的火邪被風邪煽動，導致血液妄行，方中用桂枝，是取其能剋制肝木（風邪）的作用。至於蒼朮、地榆、白芍藥一類的藥物，則輔以清熱涼血的方劑。

大腸出血，是因為手陽明經的火邪夾雜風邪和濕邪，治療用清熱和祛風的方劑，因為風能勝濕。

例如黃連、黃芩、芍藥、黃柏皮、荊芥、防風、羌活一類的藥物，同時使用雞冠花，這又是同類藥物相互配伍的道理。

血液外溢、下泄、各種蓄積妄行的證候，在開始的時候，我大都使用桃仁、大黃這類行血破瘀的藥物來挫其病勢的銳氣，然後再根據具體情況區別治療。雖然往往能切中病情，但我仍然不明白其中的道理。

後來在四明遇到老朋友蘇伊舉，偶然談論各家醫術，蘇伊舉說：「我的家鄉有位擅長醫術的醫生，每次治療失血蓄積妄行的病症，必定先用峻猛的藥物攻下。有人問：『失血後再用攻下藥，病人虛弱怎麼受得了？』」

他就回答說：「血液既然已經妄行，偏離了正常的道路，如果不除去蓄積、疏通瘀血，那麼妄行就會成為常態，怎麼能控制它呢？而且，除去的（瘀血）自然會除去，新生的（血液）自然會生成，哪裡會有什麼虛弱呢？」我聽了這話非常驚訝，說：「這真是至理名言啊！我過去的疑惑，現在都解開了。」

婦女與血液的關係：月經蓄積而成胞胎，那麼蓄積的（經血）自然蓄積，新生的（血液）自然生成；等到分娩後成為惡露，那麼排出去的（惡露）自然排出去，新生的（血液）自然生成；血液轉化為乳汁，就不再下行，乳汁充足滿溢就形成了月經。

失血是血液病患者的血液妄行逆亂，產婦分娩是婦女的常事，它們之間血液的排出與新生的道理是一樣的。

失血的病人需要用攻下、破血的藥物，這是施用在蓄積妄行的初期；失血後身體虛弱的病人不可用攻下法，這是用來告誡在血液大量流失之後的情況。

因驚恐而導致出血的，病變屬於心；因憤怒而導致出血的，病變屬於肝；因憂愁而導致出血的，病變屬於肺；因思慮過度而導致出血的，病變屬於脾；因勞累而導致出血的，病變屬於腎。

《九靈山房集》說：湖心寺的僧人履師，偶然抓撓膝蓋後窩（膕中）的疥瘡，自己出血，汩汩地像泉水一樣，一整天都沒有停止，外科醫生治療都沒有效果。

邀請呂元膺前往診治時，病人已經極度疲憊，虛弱得無法說話。等到診察他的脈象，只有尺脈微弱得像蛛絲一樣，其他部位的脈象都摸不到。呂元膺就告訴他說：「脈象是血氣的先兆，現在血液妄行外溢，所以營氣突然衰敗。然而兩尺脈還能按得到，應當補益營氣來瀉除陰邪。」

於是開出四神湯加上荊芥穗、防風，不分白天黑夜連續服用。第二天脈象逐漸恢復，再服用十全大補湯十劑，於是就痊癒了。

《仁齋直指》說：血液遇到熱邪就會妄行流散，所以止血多用寒涼的藥物。然而也有因為氣虛夾雜寒邪，陰陽不能互相維繫，營氣虛浮耗散，血液也隨之運行失常，這就是所說的「陽氣虛弱，陰血必然妄行」的道理。

從外部症狀看，必定有虛寒的表現。治法應當溫補中焦，使血液自行回歸經絡。可以用理中湯加南木香，或者《局方》七氣湯加川芎，或者甘草乾薑湯，效果非常顯著。

又有因為飲食損傷脾胃，或者胃氣虛弱不能正常運化，導致胃氣上逆，也會引起嘔血和鼻衄，可用木香理中湯、甘草乾薑湯治療。

診法：大量失血而脈象反而實有力的，難以治療。如果病人吐血又兼鼻衄，脈象應當沉細，反而浮大而牢實的，是死證。吐血、鼻衄，脈象滑而弱小的，可以存活；脈象實而大的，是死證。汗出或者鼻衄，脈象滑而小的，可以存活；脈象大而躁動的，是死證。嘔血，胸部脹滿並牽引疼痛，脈象小而急疾的，是逆證。脈象來時搏指有力，出血（鼻衄），身體發熱的，是死證。

吐血，咳嗽氣逆上沖，脈象數而有熱象，不能平臥的，是死證。

各種出血證，身體發熱、脈象洪大的，難以治療，難治是因為邪氣亢盛。身體涼爽、脈象平靜的，容易治療，易治是因為正氣恢復。

鼻衄的病人，如果只有頭部出汗，身上無汗，或者出汗不到腳的，是死證。血液向上溢出，或者從唾液、嘔吐、吐出，都是凶險的徵兆。如果轉變為向下從大便排出（惡利），則是順證。血液向上妄行是逆證，治療困難；向下排出是順證，治療容易。所以張仲景說：蓄血證如果大便下血，應當會自行痊癒。如果沒有病的人，突然腹瀉，那是病情在發展。

現在患血證，血液先向上妄行，然後又轉為向下從大便排出，這是病邪將要排出的徵兆，由此可知是吉利的（預後良好）。