丑未年主客相臨天時民病表附說（3）

再問：醫案中有提到脈象是「弦濡」的，弦就像新拉開的弓弦，它的形象是剛硬的；濡就像棉絮漂浮在水面上，它的形象是柔軟的。弦和濡兩種形象互相出現，難道是既剛硬又柔軟嗎？

如果說，脈象弦而虛軟無力就可以稱為弦濡，那為什麼不直接稱為弦虛呢？只是脈理深奧，其中或許有更深的含義，請求老師明白指示，以解開學生的疑惑。

回答說：這不是指兼脈（兩種脈象同時出現）來說的，而是指弦脈本身的一種狀態。「濡」這個名稱，就是軟的意思，是手指輕輕一按就消失的脈象。所以《脈訣》說：「濡脈細軟，出現在浮的部位，輕輕抬起手才摸得到，用力按就沒有了，不可以和虛脈混淆。」濡脈浮軟，雖然和虛脈相似，但虛脈的形體較大，濡脈的形體較小，顯然不同。所謂的「弦濡」，不是指弦而虛，而是指弦而軟。

《脈經》說：「脈弦而軟，病情較輕；脈弦而硬，病情較重。」就是這個意思，並不是指兼脈。所以不能把它和弦大、弦細、弦數、弦遲這些兼脈的類型放在一起討論。

程民佐問：考究「關格」這兩個字，有不同的說法。例如《難經》說，陽氣過盛稱為「關」，陰氣過盛稱為「格」。

《醫經原旨》說：「人迎脈的跳動比平常盛大到四倍以上，稱為『格陽』；寸口脈的跳動比平常盛大到四倍以上，稱為『關陰』。如果人迎脈和寸口脈都比平常盛大到四倍以上，就稱為『關格』。出現關格脈象的人，身體虛弱，無法承受天地的精氣，就會死亡。又說，在寸口脈出現這種情況稱為『格』，在尺部脈出現則稱為『關』。『關』會導致小便不通，『格』會導致嘔吐。違反四時規律的脈象，有餘的像是精氣不足，不足的像是精氣耗散。應當太過反而出現不足的是精氣受損，應當不足反而出現有餘的是邪氣耗散。陰陽不能相應，這種病就叫做『關格』。」《靈樞·終始篇》說：「人迎脈比平常盛大到四倍，而且跳動又大又快，稱為『溢陽』，溢陽就是『外格』。脈口的脈搏比平常盛大到四倍，而且又大又快，稱為『溢陰』，溢陰就是『內關』。」《脈度篇》說：「陰氣太虛，陽氣不能榮養，所以稱為『關』；陽氣太盛，陰氣不能榮養，所以稱為『格』。」張仲景的《傷寒論》說：「寸口脈浮而大，浮表示虛，大表示實。這種脈象出現在尺部就是『關』，出現在寸部就是『格』。」張景岳的《真陰論》說：「關格的根本在於陰虛，想要增強陰氣，但捨棄陰氣是不可能的。」以上這些書的說法都不同，其中的道理是什麼呢？

回答說：「關格」這一病症，在《內經》如〈六節藏象論〉、〈終始篇〉、〈禁服篇〉、〈脈度篇〉、〈經脈篇〉等篇章中，已經說得很詳細了。經書上說，陰陽不和諧，就會形成關格。這是說人體的陰陽之氣可貴在於平和，如果陰陽偏盛，以及不能互相融合協調，就無法活到天年（自然的壽命）而終。

邪氣停留的地方，不在陰分，就一定在陽分。邪氣在六腑，就會使氣運行受阻而導致陽氣偏盛，陽氣偏盛就會使陰分生病；陰分生病就會使血運行不暢而導致陰氣偏盛，陰氣偏盛又會使陽分生病。

陰氣偏盛，導致陽氣不能榮養，就稱為「關」；陽氣偏盛，導致陰氣不能榮養，就稱為「格」。這是因為陰氣太盛，使得六陽經的脈氣無法運行而進入體內，所以稱為「關」；「關」就是將六陽之氣關閉在體外，使它無法進入體內。

陽氣太盛，使得六陰經的脈氣無法運行而排出體外，所以稱為「格」；「格」就是將六陰之氣格拒在體內，使它無法排出體外。

如果陰氣和陽氣都很盛，卻不能互相榮養，那麼陰氣就是陰氣，陽氣就是陽氣，陰陽之氣不能互相融合協調，就形成了關格。這樣的人必定無法活到天年而會早逝，所以說「不得盡期而死也」（不能活到應有的壽命就死亡）。

《難經》說陽氣盛是關，陰氣盛是格，這已經與《內經》的宗旨相違背了。

張仲景說，在尺部脈出現是關，在寸部脈出現是格，關就會小便不通，格就會嘔吐，於是就把嘔吐、大小便不通當作是關格病症。

後代從王叔和、李東垣以來，都這樣傳承下來，於是就把關格這個真正的病症擱置一邊不去研究了。

朱丹溪說：「這個病症大多死於寒邪在上、熱邪在下，脈象上兩寸脈都盛大到四倍以上，治療方法應當用吐法，來提舉他橫逆格拒的氣機，不一定是要把痰吐出來。」既然說兩寸脈都盛大到四倍以上，又怎麼能說是寒邪在上呢？

況且脈象大到這樣，就是浮大空豁而沒有根，其虛弱的情況可想而知，還可以用吐法嗎？他的謬誤還有比這更嚴重的嗎！

《內經》所說的人迎脈比寸口脈大四倍，不是指現在的寸口脈和尺部脈而言。古時候的診法，是將人迎、趺陽、寸口三者合起來診察，這是一種遍及全身的診脈方法。古時候的三部九候，和現在所說的三部九候是不同的。

至於說嘔吐的，那只是「隔食」（噎膈）這一病症罷了；小便不通的，那只是「癃閉」（小便不通）這一病症罷了，它們和關格有什麼關係呢？至於「陰虛」這個證候，就更不用說了。

總之，關格這個病症，在《內經》中本來是用人迎脈來察驗六腑的陽氣狀況，用寸口脈來察驗五臟的陰氣狀況。如果人迎脈盛大到四倍以上，這是陽明經的陽氣獨自亢盛顯現，水氣不能制約火氣，所以稱為「格陽」；所謂「格陽」，就是陰氣被陽氣格拒的意思。

如果氣口（寸口）脈盛大到四倍以上，這是太陽經的元陰失去主宰，氣無法歸藏於精，所以稱為「關陰」；所謂「關陰」，就是陽氣被陰氣關閉在內的意思。

如果人迎脈和寸口脈都盛大到四倍以上，而且脈象又大又快，這是陽氣不能潛藏，所以陰中就沒有陽氣；陰氣不能上升，所以陽中也沒有陰氣。陰陽分離，所以稱之為關格。

凡是陽氣在陽分表現亢盛的，看起來好像應該用瀉法，但在陰分卻又見到陰虛的現象，所以又不能單純瀉陽；陰氣在陰分表現到極點的，看起來好像應該用補法，但在陽分卻又見到陽亢的現象，所以又不能單純補陰。這個病症是陽自為陽而陽中沒有陰，陰自為陰而陰中沒有陽，補既不行，瀉也不能，這是極度危險的病症，怎麼能把它說成是膈食、癃閉、陰虛等病症呢？

又問：脈象有三部九候的說法，「三部」指的是寸、關、尺；「九候」指的是在寸、關、尺三部之中，每一部又各有浮、中、沉三種取脈的層次，三三得九，所以是九候。

現在看張會卿（張介賓）《脈神章》第三節中說：「三部九候，三部就是指上、中、下三部，每一部又各有三候，這三候就是指天、地、人。上部『天』，是兩額的動脈；上部『地』，是兩頰的動脈；上部『人』，是耳前的動脈。中部『天』，是手太陰肺經的動脈；中部『地』，是手陽明大腸經的動脈；中部『人』，是手少陰心經的動脈。下部『天』，是足厥陰肝經的動脈；下部『地』，是足少陰腎經的動脈；下部『人』，是足太陰脾經的動脈。所以下部的三候，『天』用來候肝，『地』用來候腎，『人』用來候脾胃之氣；中部的三候，『天』用來候肺，『地』用來候胸中之氣，『人』用來候心；上部的三候，『天』用來候頭角之氣，『地』用來候口齒之氣，『人』用來候耳目之氣。」學生我根據這一段的意思，心中很有疑惑。所謂的三部，是用來診察哪個臟腑感受了邪氣，寸部對應上焦，關部對應中焦，尺部對應下焦，這是寸關尺作為三焦的脈位；所謂的九候，是用來審察病氣的表裡、陰陽、虛實、寒熱的。

根據張會卿的說法，浮、中、沉也是用來診候臟腑之氣的，意思是說一部脈中並不僅僅候一個臟腑之氣。比如說，尺部本來是腎經的脈位，但張會卿卻說可以候肝、腎、脾胃三個臟腑之氣，這個道理又是什麼呢？

回答說：這就是所謂的古代和現代診脈方法不同的地方。張會卿的說法，就是《內經》的診脈方法，是全面地診察全身的動脈，這是古時候所說的三部九候，和現在所說的三部九候是不同的。

根據《素問·三部九候論》說：「有下部，有中部，有上部，每部各有三候。這三候，就是天、地、人。」又說：「上部『天』，是兩額的動脈（也就是頷厭穴的位置，足少陽膽經的脈氣所行）；上部『地』，是兩頰的動脈（也就是地倉穴、人迎穴的位置，足陽明胃經的脈氣所行）；上部『人』，是耳前的動脈（也就是和髎穴的位置，手少陽三焦經的脈氣所行）。中部『天』，是手太陰肺經的動脈（也就是手掌後寸口動脈，經渠穴的位置，肺經脈氣所發出）；中部『地』，是手陽明大腸經的動脈（也就是大指和次指分歧骨間的動脈，合谷穴的位置，大腸經脈氣所行）；中部『人』，是手少陰心經的動脈（也就是手掌後小指側的銳骨下方的動脈，神門穴的位置，心經脈氣所行）。下部『天』，是足厥陰肝經的動脈（也就是氣衝穴下三寸的動脈，五里穴的位置，肝經脈氣所行）；下部『地』，是足少陰腎經的動脈（也就是內踝後、跟骨旁的動脈，太谿穴的位置，腎經脈氣所行）；下部『人』，是足太陰脾經的動脈（也就是大腿內側魚腹上方、越過筋間的動脈，在五里穴之下、箕門穴的位置，脾經脈氣所行）。」所以說：「下部的『天』用來候肝。」這是足厥陰肝經的脈，所以用來候肝；「下部的『地』用來候腎。」這是足少陰腎經的脈，所以用來候腎；「下部的『人』用來候脾胃之氣。」這是足太陰脾經的脈，脾和胃以筋膜相連，所以可以用來候脾胃之氣。

「中部的『天』用來候肺。」這是手太陰肺經的脈，所以用來候肺；「中部的『地』用來候胸中之氣。」這是手陽明大腸經的脈，大小腸都屬於胃，胃脘又連通到胸中，所以用來候胸中之氣；「中部的『人』用來候心。」這是手少陰心經的脈，所以用來候心。

「上部的『天』用來候頭角之氣。」這就是兩額的動脈，所以用來候額角之氣；「上部的『地』用來候口齒之氣。」這就是兩頰的動脈，所以用來候口齒之氣；「上部的『人』用來候耳目之氣。」這就是耳前的動脈，所以用來候耳目之氣。

所以經書說：「三部，每一部各有天、各有地、各有人。三候合成一部之天，三候合成一部之地，三候合成一部之人。三個三部，每部各有三候，合起來就是九候。」這就是《內經》所說的三部九候，也就是張會卿《脈神章》所說的三部九候。後世這種方法已經廢棄不用，診脈方法就依照《難經》，以寸、關、尺為三部，每部又各有浮、中、沉三種取法，這就是九候。於是就有了左手的寸部候心與小腸、關部候肝與膽、尺部候腎；右手的寸部候肺與大腸、關部候脾與胃、尺部候命門的配屬關係。這裡所說的「天部、人部、地部」，是指用寸關尺來區分上焦、中焦、下焦而言，和《內經》所說的「天地人」含義是不同的。

又問：五臟的脈象，肝脈是弦，心脈是鉤（洪大），肺脈是毛（浮），腎脈是石（沉），脾脈是代（和緩有規律的間歇），這是五臟的正常脈象。但是《難經》說：「脈搏跳動不滿五十次就出現一次歇止的，是臟氣已經衰絕。」這是什麼原因呢？