留香館醫話（3）

兵法說，兵力十倍於敵人時就包圍他，一倍於敵人時就攻擊他。治療實熱病，如同遇到強勁的敵人，必須用十倍的力量，包圍並困住他，但一定要放開一個缺口，給他一條生路，然後逼迫壓縮進而消滅他，否則困獸猶鬥，造成的傷害會很多。治病時兼用開啟肺氣的方法，就是放開一面的意思。

大病雖然解除了，一定還有殘留的病邪，也要讓它從肺臟排出，逼迫壓縮並消滅它，這樣才不會留下後患。

治療次一級嚴重的疾病，要得寸進尺，步步為營，都有先後次序，這就是兵力一倍時就攻擊的意思。

治療實證疾病，如同對付盜匪，適合用剿滅的方法；治療虛證疾病，如同安撫饑民，適合用安撫的方法；治療本虛標實的疾病，如同治理亂民，應該先剿滅後安撫。

剿滅與安撫的方法運用得當，沒有不能平息的禍亂；攻邪與補虛的方法使用正確，沒有不能痊癒的疾病。

強弱雙方形勢不同，攻守的策略也隨之改變。當病勢正盛的時候，用發汗藥不出汗，用瀉下藥不排便，就暫時使用藥性輕緩的方劑來等待時機，這就是以防守來代替進攻的意思。

預測敵情、決定勝負，全在於能夠審察敵人的虛實，有時用正規軍包圍他，有時用奇襲部隊偷襲他。

垓下之戰擊敗楚軍，用重重包圍困住項羽，這是正規戰法；井陘之戰攻打趙國，用輕騎兵更換旗幟，這是順從病勢的奇襲戰法。治病也是這樣，正治法相當於正規軍，反治法相當於奇襲部隊。

曹劌論述戰爭，一定要等到齊軍士氣衰竭才進攻；宋襄公用兵，不肯攻擊尚未渡河的楚軍。一個是明瞭敵情而取勝；一個是不明敵情而失敗。

所以善於用兵的人，能夠審察敵情；善於治病的人，能夠審察病情，其中的道理是一樣的。行醫必須累積三代經驗，手臂要折斷三次（形容經驗豐富），醫道難道是容易的事嗎！

用兵不嫌棄使用詐術，用藥也有利用欺詐方法的。所謂的反治法，就像兵法上的假裝投降一樣。

古代有將辛烈藥物的藥汁濃縮後，添加到甘平藥物裡的方法；還有製作藥丸時，外殼和中心藥性不同的方法，這些就是醫術出神入化的境界了，不是初學者能夠模仿學習的。

外感病要禁食，內傷病則不必。為什麼要禁食呢？因為邪熱之氣不能消化穀物，這是古人的教訓。

我認為藥物進入胃中之後，要分佈到體表、體內、氣分、血分，完全依靠胃氣來推動運化並輸送出去。

假如胃中有食物積滯，那麼胃的功能就全部消耗在消化食物上，哪裡還有餘力來運化藥物，讓藥力到達病位呢？堅壁清野，讓敵人沒有物資補充，這也是打敗敵人的一種方法。

內傷病則相反，胃氣尚存就能生存，胃氣敗絕就會死亡，凡是虛證都是如此，所以必須希望病人能夠進食來滋養胃氣。胃氣能保留一分，生命就能保全一分。

就是藉由食物來滋養胃，再藉由胃來運化藥物，互相資助，如同循環一樣。所以調理的方法，首先應該重視的就是胃。

內傷宿疾又感受新邪的病人，必須趕快祛除新邪。如果正氣還沒有虛弱到極點，不可以同時加入補養的藥品，以免互相牽制，這就是所謂的「沒有糧草的軍隊，利於速戰速決」，《內經》說：「病情緩和時治療根本，病情緊急時治療標證。」標病，就是指新感受的邪氣。

有一種病證是正氣虛弱而體內有結滯，這種情況不能用瀉下法，這是因為下焦元氣虛弱，命門之火衰微，不能消化水穀、運行氣機的緣故。必須補益腎陽，增加火熱的根本，來消除陰寒的遮蔽。

服用補陽藥後，好像效果不明顯，但是濁陰之氣會逐漸化解，長期服用才能見到大的效果，大便不通暢的問題也會自然解決。

扶助陽氣的方劑必須兼顧補益中焦，補益中焦的藥物需要加入幫助消化的藥，防止補藥壅塞停滯，反而妨礙了胃的運化功能。

《內經》說：「寒到了極點會产生熱象，熱到了極點會产生寒象。」熱極生寒是假的寒象，一百個裡面也見不到一個；寒極生熱是真的熱象，十個病裡面有九個是這樣。

凡是風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣，時間久了必然會化熱。秋分以後，燥氣主令，剛開始時是「勝氣」，性質近似於次一級的寒邪，所以說燥病比傷寒稍微輕一些，用疏散的方法就可以解除。最終會轉變為「復氣」，屬於實火，那麼就非用清涼滋潤、滋養津液的方法不可了。

如果夾雜了潜伏的暑邪，體內沒有食物積滯的治療起來還容易，體內有食物積滯的，就最容易化火，津液容易枯竭，有一兩天就耗傷津液導致舌頭乾燥、神志昏迷、胡言亂語的病人，他們的嘴唇上一定有血痕，牙齒上一定有灰垢，要趕快用大劑量的清熱瀉火藥來救治，更要讓他們大量飲用梨汁、雪水之類的東西，來撲滅火勢，滋養津液。

如果拖延耽誤，等到舌頭變黑、變短，那麼即使有仙丹也無法挽回了。

燥是秋天的氣候，梨是對應肺臟的水果，燥邪如果傷害了肺，最適合用梨汁來救治，即使津液還沒有損傷，也應該在藥方中加入梨皮，或者使用梨肉。大致來說，沒有汗的適合用梨皮，有汗的適合用梨肉，津液枯竭的適合用梨汁。

秋燥病夾雜食積的很多，如果病人有汗出而病不解，不必計較發病的日數，不必拘泥於舌苔的表現，就應當問清楚有沒有排氣。

如果有排氣，就使用潤腸通便的方藥；即使沒有排氣，但按壓腹部覺得堅硬脹滿的，就使用瀉下法，不要讓它化火劫奪津液，節外生枝，這是我屢次治療屢次應驗的方法。

實在是因為燥氣消耗灼傷，腸道內的津液虧損，大便雖然能排出但不通暢，已經有積滯的糟粕了。

錢步云先生的病就是這個原因造成的，參考醫案（標明姓錢的就是）就知道了，總共診治了四次，病案中記載了兩個方子。

一開始錢步云堅持不肯服用寒涼的藥物，說是某位醫生囑咐的，經由我極力催促，他才肯服用。第二天，各種病症都平復了，並且能夠安穩入睡，他才相信我的話沒有錯。

疾病有假寒、假熱的區別，用藥有正治法、反治法的不同。然而假寒的病症極少，假熱的病症則十個裡面有五個。假如用了寒涼藥而熱象反而更熾盛的，必須提防它是假熱。

辨別的方法，是仔細觀察舌苔，如果舌質是深紅色但看似乾燥又不那麼乾燥，病人呼出的氣不怎麼熱，口渴想喝冷飲但喝一兩口就停止的，那麼是假熱就沒有疑問了。

使用溫熱藥的過失容易察覺，使用寒涼藥的錯誤卻難以知道。用了寒涼藥而效果不明顯的，就已經是錯誤了，要趕快改變治療方針，千萬不要再使用。

因為寒涼藥就像陰險的小人，受到它傷害的人，一開始不明白，等到察覺時，已經難以挽回了，不像溫熱藥那樣一用錯就能立刻看到後果，是顯而易見的。

病情重而用藥輕，反而會助長病邪的氣焰；病情輕而用藥重，就會攻伐沒有病的正常部位。

用藥太過和用藥不及以及方向錯誤的方劑，就像打了五十步的逃兵嘲笑跑了一百步的逃兵一樣。所以權衡藥物的輕重，應當有把握。

如果因為辨證不準確而暫時用藥試探，那麼一劑藥之後必須要有正確的判斷，如果仍然是模糊不清、沒有把握，就要趕快向病家辭謝，不要耽誤了病人。

暑邪引起的病症，有用發散藥後出冷汗，或者自己就出冷汗的，不要驚慌，這是因為過度貪涼，或者在半夜納涼，或者在清晨到野外，感受了霧露之氣的緣故。

使用辛溫發散藥治療的疾病，有發汗後大汗淋漓，病人呼呼大睡，呼叫不醒，身體冰冷像要虛脫的樣子，不要驚慌，這是正氣驅邪外出，但陽氣不能馬上恢復的徵象。

葉天士先生說：「皮膚冰冷經過一晝夜會自然好轉。」我治療張伯庭的女兒，名叫靈官的，果然像葉天士所說的那樣。

病家以為病人快要虛脫了，再次邀請我去，用意是想責怪我開錯藥，讓我難堪罷了。我極力保證沒有妨礙，一力承擔，為她制定了病後調理的方子，果然經過一晝夜就甦醒了，肚子餓了想吃東西，扶她起來時皮膚已經溫暖了。經過調養很快就痊癒了，如今她已經出嫁生子了。

六淫引起的疾病，其中火證變化最快，也最容易致命。風、寒、暑、燥等邪氣，時間久了必然會化火，但病變過程較慢，致命的情況也較少。只有濕氣偏盛的疾病，既少有變化，也不會致命。

經常看到有拖延一二十天甚至一兩個月而症狀依舊的病人，他們的症狀是吃不下東西，不大便，胸悶不舒服，精神疲倦愛躺著。病家因為病人病了這麼久又不吃東西，一定會驚慌失措。醫家因為用藥不見效，也會心裡著急無從下手。其實，這是濕邪留滯在體內，不容易化解罷了。

治療的方法，用芳香藥來化解濕濁，用淡滲藥來使濕氣從小便排出，用二陳湯、茯苓、白朮、穀芽之類的藥物來調和脾胃。

總之，濕病沒有致死的方法，用緩和的方法來調理，耐心的等待，即使時間長了也是可以痊癒的。

外感病過了十天還不發出疹子，即使用了疏散解表的藥也沒有效果，必然有其他原因，或者是體內有實邪積滯，或者是津液虧損，或者是夾雜了陰寒證。體內有實邪就應該用瀉下法，津液虧損就應該滋養陰液來幫助透散病邪。

至於夾雜陰寒證，可能是房事之後，或者是遺精之後，導致少陰經受了寒邪，出現的症狀必須有下列之一項，才可以斷定。

這些症狀是：小腹部疼痛，或者腰痛得像要折斷一樣，或者四肢冰涼到關節部位，嚴重的還會心中煩亂不安、懊惱萬分，治療時必須將溫暖下焦的藥物加入應該使用的主方之中。

「夾陰」本身不是主要疾病，它可能是溫瘧，或是濕溫，或是其他各種疾病，一定有主要疾病可以指出來，而「夾陰」只是其中的一個兼證罷了，所以一味地用溫熱藥去溫暖下焦未必會有效。