卷之四（2-1）

徐東皋說：古代醫學分為十四科，如今已經失傳了。《道藏》經書中頗有這種說法，自從宋朝、元朝以來，只剩下十三科。

考據醫政制度，第一是風科，其次是傷寒科，其次是大方脈科，其次是小方脈科，其次是婦人胎產科，其次是針灸科，其次是眼科，其次是咽喉口齒科，其次是瘡瘍科，其次是正骨科，其次是金鏃科，其次是養生科，其次是祝由科，本朝也僅僅採用十三科而已，其中脾胃這一科，始終沒有延續下來。

元代的李東垣先生，著作《脾胃論》，內容極其精確詳盡，但是沒有提到十四科的缺失，不知道他是得到舊本而加入自己的見解，還是完全是創新的著作而符合上古醫道的共識呢？這實在是醫學界的大幸啊。

凡是主要疾病中，兼有胸腹不舒暢，飲食減少，以及噁心嘈雜，嘔吐痞悶，產生疼痛、脹滿、腹瀉等一二種症狀的，便是脾胃有病，應當先調理治療脾胃，然後再用治療主要疾病的藥物。

也有不需要使用治療主要疾病的藥物，而主要疾病自然能因為脾胃痊癒而跟著一起痊癒的情況。

即使有時主要疾病的勢態緊急，不得不暫時擱置脾胃而先治療它，也不能最終把脾胃置之不顧。為什麼呢？脾胃是元氣轉運輸送的關鍵部位，適宜流動而不適宜停滯。

一旦有停滯，元氣就不能夠轉運輸送，藥物也因此停滯而不被消化吸收，就不能夠取得療效了。

東垣所說的不是藥物不能治病，而是元氣不能運行藥力，這本來就是人體中自然的根本道理，明白了這個道理，就能使人存活，不明白，就沒有不導致人死亡的。所以本書中不避諱重複的嫌疑，常常絮絮叨叨地說個不停。

可惜啊，世人都不能明白這個道理，每當聽到我的話，就捂住耳朵跑開，說：這是老生常談罷了。

等到觀察他們臨證時所施用的方法，所裁定的方劑，卻又好像完全不知道老生常談是什麼。見到寒性疾病只知道有治療寒性的藥物罷了，見到熱性疾病只知道有治療熱性的藥物罷了，見到血病氣病只知道有治療血、治療氣的藥物罷了，完全不考慮脾胃是否有病。

即使偶爾有能考慮到的，也不過是引用前人說的脾胃是一身的主宰，然後用白朮、人參、茯苓、山藥、薏苡仁這類藥物，在治療寒熱、治療血氣的藥物中加減使用罷了，還有其他做法嗎？唉！這都是因為不懂得調理治療脾胃的方法並不是那麼簡單容易的緣故啊。

調理治療脾胃的方法，有順從主體（指脾胃）而不順從客體（指病邪）的，有順從客體而不順從主體的。

有想要攻邪卻先進行補益的，有想要補益卻先進行攻邪的。有補益多而疏泄少的，有補益少而疏泄多的。

有放棄湯劑改用丸劑，以及將丸劑改為散劑的；有早晨用藥相同而晚上不同，或者早晨不同而晚上相同的。

又自然有不用藥而痊癒的，節制飲水而痊癒的，用艾灸而痊癒的，專注於調配適口的美味而痊癒的。不能夠用既定的成見來拘泥、用古方來固執、以及用言語來完全表達啊。什麼叫做順從主體而不順從客體？

從前有一個人，腸胃堅硬結實，大便不通，這是客邪（病邪）充實的表現。

我看他形體消瘦而且脈象遲緩，知道這是中氣虛寒的徵候，專門用人參、當歸、乾薑、肉桂，連續服用了五六個月，完全不用通利大便的藥物而大便結滯自然通暢了。又有一個人，患有腸風下血和寒熱往來的病症，醫生們都捨棄脾胃來治療。

我為他診斷，發現他關脈特別沉，而且噁心不知道味道，就知道這是積聚的水飲損傷了脾臟，導致產生寒熱症狀，並且不能夠統攝血液回歸經脈。給他用了逐除水飲、扶助脾氣的藥物，於是各種症狀都消失了。像這樣的例子，就是順從主體而不順從客體的調理治療脾胃的方法。什麼叫做順從客體而不順從主體？

從前有一個人，脾虛泄瀉多年，用補益的方法、用收澀的方法都沒有效驗，脈象來得滑而洪大，胸膈之間感覺飽脹想嘔吐。這是痰火停留在中焦脾胃，與水穀混雜在一起而造成泄瀉。

用桔梗、半夏、蒼朮、黃連等燥濕清化痰火的藥物治療，於是泄瀉自然停止了。

又有一個人，突然昏倒不省人事，六脈幾乎要斷絕，眾人都推測是虛弱到了極點。

等到仔細審查，發現胃中非常脹滿而且堅硬，這是由於食物損傷，氣機閉塞不通所導致的。趕緊使用破氣攻堅的藥物，病人立刻感覺脈象恢復而神志甦醒。像這樣的例子，就是順從客體而不順從主體的調理治療脾胃的方法。什麼叫做想要攻邪而先進行補益？

比如有一個人，胸腹痞滿堵塞不能吃東西，按治法似乎應該攻邪，但是他的六脈都衰弱，形體面色憔悴而不潤澤。

先使用補中益氣湯五六劑，等到他脈象旺盛、精神強健，然後再接著用消導攻伐的藥物，才能夠沒有危險。

又有一個人，痢疾剛剛形成，病勢難以立刻進補，看到他手腳冰冷，脈搏跳動快速且沒有規律，這是沒有陽氣、虛弱到極點的表現。趕緊煮人參、乾薑、肉桂、附子等藥物多次給他服用。後來感覺脈搏有了規律，肢體也溫暖了，才開始使用通利的方法而獲得痊癒。像這一類的例子，都是想要攻邪而先進行補益的調理治療脾胃的方法。什麼叫做想要補益而先進行攻邪？

比如一個婦女，懷孕期間患痢疾很久了，似乎應該用補法，沒想到她腹中多有積滯而且脈象實，還處在可以攻邪而不可以補益的階段，我就趁著那個時機而用攻法。

攻邪之後，痢疾立刻就減輕了，隨後給她服用人參大補脾丸，來培育胎氣。

又有一個婦女，崩漏和眩暈同時發作，各種藥物都治療不好，她的脈象非常沉滑，而且腹部實而且堅硬。這是食物積滯在脾，脾虛氣弱，崩漏和眩暈因此無法用藥見效。給她使用滯丸來疏導積滯，崩漏和眩暈立刻就止住了。接著給她服用參苓散而痊癒。像這一類的例子，都是想要補益而先進行攻邪的調理治療脾胃的方法。

所謂補益多而疏泄少，是指病邪已經去除而胃氣已經清和，胸膈沒有油膩凝滯的毛病，飲食漸漸可以通暢了。

補益少而疏泄多，是指病邪雖然去除但胃氣還沒有清和，胸膈還有很多阻塞障礙，不方便增加飲食罷了。

放棄湯劑改用丸劑，是因為胃虛有濕邪，不敢隨意使用湯藥，以免反而損傷胃氣罷了。

將丸劑改為散劑，是因為丸藥作用緩慢而散藥作用迅速，使藥力容易運行，而胃氣容易清和罷了。

早晨用藥相同而晚上不同，或者早晨不同而晚上相同，是因為臟腑的途徑不同，虛證和實證交錯併發，一種藥物不能單獨治療罷了。

不用藥而痊癒，是因為服藥過多，胃氣被藥物所傷，不能夠再增加攻邪或補益的藥物罷了。節制飲水而痊癒，是因為水飲積聚在胸中，導致不能夠想吃東西罷了。

用艾灸而痊癒，是因為病根深藏牢固，用藥多了必然妨礙腸胃，必須藉助艾火的溫通作用然後療效才能達到罷了。

專注於調配適口的美味而痊癒，是因為胃氣長久虛弱，不是美味就不能夠振作它罷了。

俗話說口中得到好的滋味，全身的關節都感到滿足，這也是培養正氣，邪氣自然消除的道理罷了。

雖然如此，這裡只是說明調理治療脾胃中的脾胃病有這麼多變化，而五臟之中還有脾胃病的說法，又是不可以不仔細體察的。

東垣說：五臟生長化生的根源在於脾胃，脾胃虛弱則五臟的病邪就會不一而足地聚集。比如人的右關脈表現為緩而弱，這是脾臟的本脈。

飲食減少，肌肉虛弱，噁心嘔吐，嘈雜泛酸，發生泄瀉、腫脹，這是脾胃的本病。

而有的兼見弦急、弦長的脈象，以及脅肋脹滿、筋脈攣急，各種風證如頭搖、眩暈，寒熱往來等症狀的，這是肝臟影響的脾胃病。而有的兼見洪數、洪散的脈象，以及煩躁、肌膚發熱，口苦、面色發紅，心悸、驚恐煩惱，盜汗、自汗等症狀的，這是心臟影響的脾胃病。

而有的兼見浮短、浮澀的脈象，以及哮喘咳嗽，喉嚨發癢、咽喉疼痛，皮膚皺裂等症狀的，這是肺臟影響的脾胃病。

而有的兼見沉微、沉細的脈象，以及腳軟、腰痛，骨蒸潮熱、盜汗，遺尿、遺精等症狀的，這是腎臟影響的脾胃病。

又應當分別根據所兼有的脈象和症狀來調理治療，不可以拘泥固執地認為脾胃的病只在脾胃之中，而不廣泛考察、詳細周全，來了解它的全部情況。

（旁證說得非常透徹）比如頭暈耳鳴使用半夏白朮天麻湯，脾虛衰弱、月經不調、寒熱往來使用逍遙散，這不就是肝臟影響的脾胃病嗎？

思慮過度損傷脾臟，導致心悸、驚悸而使用歸脾湯；飲食減少、肌肉虛弱、不能入睡而使用辰砂遠志丸，這不就是心臟影響的脾胃病嗎？

吐唾沫、咳痰涎，胸膈不舒暢而使用潤下丸、二陳湯；脾虛咳嗽而使用保脾清肺丸，這不就是肺臟影響的脾胃病嗎？

泄瀉使用四神丸，脾虛使用八味丸，水腫病日久使用金匱腎氣丸，這不就是腎臟影響的脾胃病嗎？只是人們自己不去察覺罷了。

正因為不察覺，所以只知道調理治療脾胃，卻不知道調理治療脾胃有如此精微、如此費心、如此困難啊。唉！如此精微，如此費心，如此困難。那些學識淺陋、拘泥固執的人，怎麼能夠窺見其中的門徑呢？難怪他們不願意聽老生常談，捂著耳朵跑開啊。我因此而有深切的期望。期望什麼呢？

期望天下志同道合的人，沒有一個不對生死關鍵感到警惕，並且在脾胃這門源遠流長的學問上猛然醒悟。（滿腔熱血。我們的醫道真是幸運啊！百姓真是幸運啊！）