卷之二（4）

醫生的心中不能預先存有固定的看法，即使病人不隱瞞自己的病情，詳細懇切地告知，也不能立刻就固執地認為那就是真實的病情、真正的病因。必須等到診脈察看之後，再比對印證是否果真如此。

至於那些侍奉病人的人的轉述，或是延請醫生的人預先轉達的病情，更不足以作為憑據。

這是因為做學問的人胸懷要空曠，完全沒有固執的成見，才能夠隨機應變，沒有固定的方法。

先賢說：「凡是讀書，不可以先看註解，要先把原文反覆仔細品味，等到自己有了心得，再用註解來參照比較，這樣道理才能顯明，不被其他說法所蒙蔽。如果先讓那些說法橫亙在心中，自己終究不會有心得。」我對於醫學也是這麼認為。

有人問：對於癆瘵病導致的痰咳，用天冬、麥冬、知母、貝母、款冬花、紫苑這一類藥物治療，十有八九沒有效果，這是為什麼呢？

回答說：癆瘵病的痰咳，並非肺部的疾病，根源在於先天的腎陰虧損敗壞，不能制約火氣，火氣沒有畏懼，過於旺盛就來剋制肺金，肺金受損嚴重就會發出聲音（咳嗽），這就是所謂的「水泛為痰」的咳嗽，不能和風痰、熱痰、痰飲、痰涎所引起的咳嗽相提並論。治療方法應當是峻補腎中的真陰，再輔佐味道鹹、藥性下降的藥物，慢慢引導火氣回歸到腎臟本源才好（這就是所謂的「病在上而治反在下」）。如果拘泥於治療肺病而希望短期見效，那就是捨本逐末了。既然如此，那麼補陰降火的藥物，哪一種最好呢？

只有童子尿這一味藥是最好的。童子尿味道鹹，藥性溫和，溫能滋養元氣，鹹味則能快速歸入腎經，並且能夠引火下行而充實下元，它是人體中的氣血所化生的藥物。

用它來治療本源元氣虧損的疾病，因為與人體同源、氣性相親，所以容易被人體吸收，比起藥性偏頗的草根樹皮，效果要好得多。

褚澄說：「服用寒涼藥物，一百個人中沒有一個能存活；飲用童子尿（搜溺），一百個人中沒有一個不能進食。」確實是因為這個道理啊。

即使如此，如果病人不是真心怕死，能在病情輕微的時候就節制飲食、斷絕嗜好慾望、謹慎日常作息、止息妄想，忘記時間歲月，向內反省、安靜修養，來輔助藥物的治療而不急迫求成，這樣也未必能治好病。

有一個人，年紀三十多歲，因為積勞成疾且多慾，於是連續二十多天夜裡發熱，沒有盜汗，六脈接近數脈，飲食量沒有減少，這是癆病輕微而未深入的證候，正好與養血滋陰的治法非常吻合。

用藥：生地黃三錢、醋炙鱉甲二錢、知母、當歸、柴胡、牡丹皮、山茱萸各一錢、黃芩六分。煎煮服用，六劑後發熱平息。隨後灸百勞穴、膏肓穴，以杜絕病根。再用河車丸給他調理，不到一百天，形體、氣色、飲食、脈象都恢復如初而痊癒（如果胃氣不足的，先灸中脘、氣海二穴，來保護先後天的元氣，使飲食不減，真氣不衰，更容易調理）。

葛可久說：「癆病最難醫治，應當在病情輕微的時候治療，不要在已經形成明顯疾病之後再治。」現在這個病正當剛開始輕微發作的時候，所以能在短時間內取得效果。

如果忽視了輕微的症狀而不及早治療，沒有不逐漸發展到咳嗽、聲音嘶啞、肌肉消瘦、腸滑洩瀉、食慾減退、臥床不起、脈象細數，而無法挽救的地步。患有此病的人，不能不防備細微的徵兆，杜絕其發展啊。

有一位婦女，頭暈耳鳴、肌肉跳動、筋脈抽搐，精神恍惚不能入睡，時作時止，已經半年了。後來月經停止四個月，小腹鼓脹像懷孕一樣。醫生懷疑她是懷孕，於是給她用安胎藥。

忽然有一天，陰道排出少量紫黑色的血，才認識到這是閉經。於是改用通經的藥物幾劑，結果腹部沒有消減，反而增加了噁心、嘔吐的症狀，粥或湯水剛嚥下就立刻吐出來，咽喉乾燥疼痛，舌頭發黑沒有津液，許多醫生都無法理解。

我診斷她的六脈呈現弦細而滑的脈象，兩關脈尤其明顯，說：「這是頑固的痰濁阻塞停滯、血海（子宮）壅塞瘀積，所以月經才被阻斷。」（胸有成竹）如何證明呢？

她的脈象細而滑，這是痰的脈象；頭暈耳鳴、精神恍惚，這是痰的證候；嘔吐不能進食，這是痰濁停留在中焦；舌頭發黑沒有津液、咽喉乾燥疼痛，這是痰濁化熱導致的。

《素問》說：「治病必定要追究其根本。」現在這個病的根本在於痰，必須以治痰為首要任務。於是投用礞石滾痰丸八十丸，服後沒有反應。又投七十丸，小腹微痛。第二天早上又服用同樣的劑量，小腹痛得無法忍受。將近半夜時，排下像豬肝一樣的東西四五塊，每塊幾乎有一尺長，又排下像破棉絮、脂膜一樣的東西無數，還有累累像石榴子一樣，紅白交錯、邊緣相連而下來的，不少於二三斗。小腹頓時平坦，疼痛也像消失了一樣。

其中最奇怪的是，吐出約一碗的痰，都像綠色的草汁顏色，口角流出的涎液，忽然變得像琴弦一樣堅硬。於是想起丹溪先生說過，奇怪的疾病是由於痰引起的，十有八九。

確實如此，確實如此。當時她胸中仍然不舒暢，飲食吃得很少。於是用橘紅、茯苓各一錢，枳實、黃連、半夏曲各八分，用水煎煮，加入薑汁二匙，竹瀝半酒杯。服用兩劑後，用六君子湯加減，再服用加味潤下丸。調理超過一百天才痊癒。隔年後生下一個兒子。

有一種病症是傷寒病邪傳入體內，導致熱邪積結、大便不通。雖然已經多次使用瀉下法，但按壓腹部時，肚臍周圍仍然堅硬結塊，像翻轉的瓦片一樣。而且病人已經臥床不起幾十天，肌肉全部消瘦，幾乎不能喝水喝湯，甚至氣息虛弱到不足以呼吸。在這個時候，攻法和補法都無法巧妙運用，該怎麼辦呢？

回答說：按照常規治法，是一定要用攻法的。不攻，腸胃就無法清除乾淨，水穀就無法進入，元氣就無法恢復，那麼人怎麼能夠生存呢？

如果立刻就用攻法，那麼這個形體即將枯槁、元氣奄奄一息的人，能夠承受得了嗎？

計畫是必須先採用補法（也有先攻後補的，這在於臨時隨機應變），然後觀察病邪與正氣的緩急輕重再來攻邪，攻邪之後立刻再回到補法，補養之後又立刻再回到攻法，然後又立刻回到補法，這樣或許才能成功。只是補法和攻法都應當循序漸進，不能突然猛烈進行。

開始的時候，先用小劑量的生脈散加入陳皮，煎煮後喝半小杯。喝下後，過一段時間沒有不良反應，再給他少量服用。接著或許可以逐漸加倍劑量，同時也考慮使用攻法（說是小劑量，說是半小杯，說是少量給予，這是多麼慎重啊！如果不是深深領會張仲景醫理精髓的人，怎能達到這種境界呢？）。

如果腹中鬱積的熱邪沒有清除乾淨，病人口渴想喝冷飲，就應當給他吃橘子、蓮藕、瓜類、梨子這類東西，來滋潤他的咽喉。

病人很久沒有正常飲食，胃氣必定非常虛弱，又應當間歇地給予焦米湯、大棗湯，或者扁豆、竹筍、蘿蔔和麥芽糖等煮成的湯，依照他喜歡的來甦醒胃氣。

凡是這些，都是我平時所說的那些適合口味、不助長病邪的東西，用來輔助藥物所達不到的地方，這些都是補法。

補法已經取得了效果，才可以考慮攻法。攻法方面，只有玄明粉這一味藥最好，用生的何首烏煎服也很好，用蜜煎導法、豬膽汁導法更是好方法。

如果沒有效果，必須詳細診察脈象的虛實、氣機的盛衰、病邪的深淺，然後用導滯丸或小承氣湯加當歸來輕微地瀉下。瀉下之後仍然要照顧元氣，不要一味向前攻伐而不顧慮可能導致虛證更虛的後果（唯恐損傷人的胃腸）。

如果時機成熟，確實可以給予食物，也不能突然就用油膩厚味的東西。先要用焦米煎汁給他喝，其次把煮熟的梨、大棗、蘿蔔等少量給他吃。如果沒有不適反應，才可以慢慢給予米粥或其他食物。

要知道在這種證候下，腹中的積滯往往不能完全攻除，而且常常有「旁流」（指水液從積滯旁邊流下）的情況。只要期望達到脈象平靜、身體涼爽、口不渴（經驗老到），就可以考慮進食水穀。千萬不要過度攻伐，等到水穀精微融化滋生，腸胃得以充盈，即使不攻，積滯也可能自行消除。如果一定要把積滯完全清除乾淨才給他吃東西，難道不是加速他的死亡嗎！

即使如此，這些都是針對陽證的攻補方法。也有一種元氣在內損傷的疾病，因為治療不當，導致損傷中又加損傷，體內雖然有熱邪結聚，體表卻表現為手腳還沒有發冷，但鼻子先已經冰涼，六脈沉遲，或者虛數沒有規律，這又是陽證轉變為陰證的徵候。必須緊急使用肉桂、附子、人參、生薑，根據病情的輕重來溫補，這就不能和用瓜、梨、橘、藕、承氣湯、玄明粉等治法同日而語了（陽證轉變為陰證的情況很多，庸醫不明白這個道理，常常因此耽誤病人，實在令人感嘆）。聰明的人在這裡，不能不熟練審察而通曉其中的變化。唉！難道只有傷寒是這樣嗎？

凡是各種雜病拖延日久，很少有不出現這種證候的，我在治療的案例中常常詳細說到這一點。

有一位婦人，年紀大約五十歲，患了傷寒病超過十天，一直沒有出汗。她的家人想要讓她出汗，就把門窗關緊堵住，放下簾幕，蓋上好幾層被子來強迫她發汗。病人因而煩躁、胸悶氣亂、胡言亂語，幾乎要發狂（熱到極點了）。

緊急請我去治療。剛進入臥室，就感覺熱氣穢濁熏蒸，無法靠近。我趕緊讓人打開窗戶、掀開簾幕，揭去她身上蓋著的大部分被子。病人這才開始揮動手臂呻吟，表現出喜歡涼爽、害怕炎熱的樣子。看她的臉色發紅，舌頭焦燥有苔。問她是否喜歡喝冷水（這是水攻法），病人不能說話，只能點頭表示同意。

於是給她一大碗新打上來的冷水，她一口氣喝完。不一會兒，她就開始顫抖，片刻之後，全身都出了大汗，病就好了。

有人問：辛溫發散的藥物，服用了十幾劑，卻連一滴汗都沒能發出，給她喝冷水，汗反而大量流出，這是什麼緣故呢？

回答說：這就是「水火既濟」的道理。就像火燒烤金屬使其乾枯，用水澆上去，水氣就會沸騰，這是必然的道理，又有什麼好疑惑的呢？大家都露出驚訝、若有所失的樣子。