上下異治

張仲景的各個瀉心湯，寒藥熱藥並用，開啟了後人無盡的治療法門。

因為寒邪與熱邪交結不散，藥物難以偏用其一，非這樣不可。

然而病症如果有上下、虛實的不同，寒熱、攻補的不一致，就應當另外尋求治療方法了。

閒暇時曾閱讀前賢醫案，有很多現成法則可以遵從，例如孫文垣治療陳松弈五更時胸膈脹痛，寒熱溫涼各種方法都用遍了都沒有效果。

診斷右寸脈軟弱，左脈平和，兩尺脈也都軟弱，病屬肺腎兩經不足，治療方法應當補益並收斂。

用人參、鹿角霜、補骨脂、山茱萸、杜仲、巴戟天、山藥、茯苓、車前子，把鹿角膠用酒化開做成丸藥，空腹時用淡鹽湯送服。

再用御米殼、煨訶子、陳皮用蜜做成丸藥，五更時躺在枕上服用，白開水送下，一個月就康復了。

王潛齋說人參鹿角丸，配合茯苓、車前，是引導藥力下行，用來收斂虛氣的上逆，所以不用蜜丸，而用鹽湯送服。

粟殼訶子的方子，用蜜做成丸，躺在枕上服用，是讓藥力停留在胸膈，用來斂肺化痰。用藥的方法，精準到位。

又有陸養愚治療陸前川，他向來患有腸風便燥，冬天喜歡吃銅盆柿，導致胃脘正當心口處疼痛。

醫師用溫中行氣的藥物治療他的心痛，疼痛沒有減輕反而腸道出血如注。

用寒涼潤燥的藥物治療他的出血，大便未通而心痛如針刺。屢次更換醫師而技術也屢次用盡。

他的脈象上部沉弱而遲，下部洪滑而數，是胃中積冷、腸中積熱的緣故。

先用潤字丸三錢，用三分沉香末包裹在外層，用濃煎的薑湯送服二錢，半天後再送服一錢。

平日每逢服用寒涼藥物，胃脘必定疼痛如刀割，這次兩次丸藥，胸膈竟然沒有作祟，半夜大便排出極為堅硬，但不太疼痛，出血減少了十之六七，稍待一會兒又大便一次，輕微疼痛而出血也少，大便也不堅硬了，清晨又解一次大便，微微見血而竟然不再疼痛了，只有心口的疼痛未癒。

因此特別配製臟連丸，也用沉香做外衣，用薑湯送服，用來清下焦的熱邪，並潤其燥，又用附子理中湯的藥料做成散劑，用來溫其中焦，用飴糖拌和吞服。取它留戀胸膈的特性，不讓它迅速下行，不到一劑而兩種病同時康復。

盧紹庵說它的巧妙之處在於丸劑和散劑不同的治法，丸劑的作用緩慢可以直達下焦，不侵犯中宮；散劑過了咽喉就消化溶化，不侵犯魄門的熱邪，更巧妙的是沉香和飴糖，配合起來成就了它的功效。

陸又治療陳曙倉的妻子，咳嗽、吐痰有血，夜間發熱頭暈，胸膈不舒暢，腳膝無力。

醫師用滋陰降火的藥物已經半年，飲食逐漸減少，精神逐漸消瘦，他的脈象兩寸關沉數有力，兩尺澀弱而反而微浮，是上盛下虛的證候。

上盛的原因，是心肺之間有留飲、瘀血；下虛的原因，是肝腎之氣不足。

用人參固本丸，讓他在空腹時服用，白天用貝母、蘇子、山楂、丹皮、桃仁、紅花、小薊，用茅根煎湯代替水煎藥，服用十劑，痰液清化、出血停止。

後來用清氣養榮湯與固本丸交替服用，三個月後病好了而且懷了孕。

盧紹庵說上盛下虛的證候到處都有，治療有效的卻很少。

因為此證必須培補下虛，抑制上盛，上下攻補，同時進行而不衝突，才能收到立竿見影的效果。

王潛齋治療程芷香，春天得了溫病，而且精關不固，十天後突然陰莖收縮、寒戰，醫師想要用附子來補益。

王氏說他平日體型豐滿多濕，厚味釀成痰濕，因此舌苔黏膩而不口渴，容易噯氣嘔吐，現在感受了風溫之邪，就以痰濕為障礙，趁著他陰虛陽擾的體質，流入厥陰經很容易，豈能再投溫補之藥，來劫傷津液、幫助病邪，而加速他的痙攣昏厥呢？

就在午後給予肅清肺胃的方劑來解除外邪，祛除痰熱並調理樞機，早晨投予涼腎舒肝的方法，讓浮越的陽氣安靜下來，搜索隧絡而守住關鍵，病情果然逐漸減輕。

無奈他善於發怒生氣，容易招致外感，不能忍受清淡飲食，反覆發作多次，每次必定陰莖收縮、寒戰，甚至齒縫出現紫色血瓣，指甲呈微紅色，小便短赤而渾濁發黑、極為腥臭。

幸好他的上焦已經清朗，中焦已經運化，亟需填補腎陰、清瀉肝熱，用西洋參、天冬麥冬、生地熟地、肉蓯蓉、天花粉、知母黃柏、黃連、川楝、石英、石斛、白芍、三甲膠、阿膠、雞子黃之類的藥物，依次組成方劑，大劑量連續服用二十多帖，各種症狀逐漸消退。

接著用這些藥物熬成膏狀在早晨服用，中午用繆仲淳的資生丸，各味藥品不經炒製，全部生曬研末，用竹瀝做成丸，用枇杷葉湯送服，服用到入秋時，才得以康復。

楊素園說這是四損症中最嚴重的，治療方法稍微有不當，就會變生種種病症，便無法保全了。

王氏又治療屠敬思，向來屬於陰虛體質，久患痰咳，稍微活動就氣逆，夜間不能入睡，頻繁服用滋陰潛陽的藥物，飲食逐漸減少，稍微吃了厚味，就嘔吐酸腐吞酸，他的脈象左側弦而微數，右側則軟滑兼弦。

病因是水濕經常氾濫，脾土失去堤防，肝木過度上升，肺金肅降不足，實在是由於長期服用滋膩的藥物，濁濕在體內熾盛，對下焦沒有益處，反而妨礙了中焦的運化，左側強而右側弱，升降功能不和諧。

用肉蓯蓉、黃柏、當歸、芍藥、熟地、丹皮、茯苓、川楝、砂仁，研成粉末，用藕粉做成丸，早晨服用，用來溫補腎水以清肝火；用人參、白朮、枳實、菖蒲、半夏、茯苓、橘皮、黃連、蒺藜，生曬研末，用竹瀝做成丸，中午服用，用來培補中土以消除痰濕；傍晚吞服威喜丸，用來肅清上源以化解濁邪，三焦分開治療，各種症狀都安穩了。

徐然石說上下分開治療，本來有一定的法度，應當根據證候而靈活運用，像這個案例就是如此。

徐靈胎在批註《葉案》時也說，醫師能夠煎藥和丸藥用不同的藥物，上下用不同的方劑，那麼治療就沒有不順利的，所以這些治法，是醫師應當廣泛學習參考的。