諸見血證（2）

《攖寧生卮言》說：古人認為各種出血證不是寒證，都是因為血被熱邪逼迫，導致妄行，然而都還有夾雜其他因素。

或夾風，或夾濕，或夾氣，又有因藥物而引發的，其根本都是熱。治療上、中、下三部，各有適宜的方法。

在上部的出血就用梔子、黃芩、黃連、芍藥、犀角、蒲黃，並輔以生地黃、牡丹皮之類的藥物。

胃出血，古人有胃風湯，正是因為陽明經的火邪被風所扇動，導致血動，方中有桂枝，取其能抑制肝木。若用蒼朮、地榆、白芍藥之類，則輔以清火之劑。大腸出血，是由於手陽明經的火邪，兼夾風邪和濕邪。治療用清火劑和祛風劑，因為風能勝濕。

例如黃連、黃芩、芍藥、黃柏、荊芥、防風、羌活之類，同時加入雞冠花，這又是取同類相從的意義。因驚嚇而動血者，屬於心；因憤怒而動血者，屬於肝；因憂愁而動血者，屬於肺；因思慮而動血者，屬於脾；因勞累而動血者，屬於腎。

對於血溢、血泄、各種蓄血妄行的證候，在發病初期，我通常先用桃仁、大黃等行血破瘀的方劑折其銳氣，然後再區別情況治療。雖然常常能夠取效，但仍然不明白其中的根本道理。

後來在四明遇到故人蘇伊舉，偶爾談論各家醫術，伊舉說：「我家鄉有位善於醫治的醫生，每次治療失血蓄妄證，一定先用峻猛的藥攻下。有人問：失血後又用下法，身體虛弱怎麼能承受？」

他回答說：「血已經妄行，迷失了原本的道路，如果不去除積聚的瘀血，使瘀血通利，那麼就會把妄行當作常態，如何能制止它？況且離去的血自然離去，新生的血自然新生，哪裡有什麼虛弱呢？」我聽後驚訝地說：「真是名言啊！」過去的疑惑，現在完全解開了。

婦女與血的關係，經血積聚而成胞胎，那麼積聚的血自然積聚，新生的血自然新生，等到生產時成為惡露，則是離去的血自然離去，新生的血自然新生，其醞釀變化為乳汁，則不再下行，充滿後就成為月經。

失血是血分疾病的妄行逆亂，產後惡露是婦女的正常生理過程，它們的離去和新生道理是一樣的。

失血患者需要用攻下劑來破血，這是在蓄血妄行初期使用的；而失血過多導致虛弱的患者不可用下法，這是在血液大量喪失之後的禁忌。

用南天竺飲主治。或者用血餘灰，自己的頭髮最好，如果沒有，就用父子一氣相通的頭髮，其次用男胎髮，再次用亂髮，用皂角水洗淨，曬乾燒成灰，研為末，每次二錢，用茅草根、車前草煎湯調服。或將荊葉搗爛取汁，加酒調和服用。或用刺薊一把絞汁，加半盞酒調和服用。如果沒有新鮮的，就將乾的搗成末，用冷水調服三錢。

這種病稱為肌衄，用人中白不拘多少，刮在新瓦上，用火烘乾，研磨成極細的粉末，每次服用二錢，加入少許麝香，用溫酒調服。外用男胎髮燒灰敷在出血處。如果沒有效果，用鬱金末加水調勻，用鵝毛掃在出血處即可停止。

《九靈山房集》記載：湖心寺的僧人履師，偶然搔抓膝蓋後面的疥瘡，忽然自己出血，汨汨如湧泉，整天不止，瘍醫治療無效。

邀請呂元膺前往診視時，患者已經睏倦至極，無力說話，等到摸他的脈，只有尺脈如蛛絲般微弱，其他部位都摸不到。於是告訴他說：「脈是血氣的先兆，現在血妄行溢出，所以營氣突然衰敗，但兩尺脈還能觸及，應當補益營氣同時瀉其陰火。」於是開四神湯加荊芥穗、防風，不分晝夜連續服用，第二天脈漸漸顯現，又服了一劑十全大補湯就痊癒了。

凡是九竅出血都可以用：牆頭的苔蘚可以塞住出血處。車前草汁可以用來滴。火燒蓮房用水調服。鍋底的黑煤可以吃。石榴花瓣可以塞。生蘿蔔汁可以用來滴。火燒龍骨可以吹入。水煎茅花可以吃。

《玉機微義》說：經書說，營氣是水穀的精微，能調和五臟，布散到六腑，然後才能進入血脈。

源源不斷地產生，生化於脾，總攝於心，貯藏於肝，宣發於肺，施泄於腎，灌溉全身。

眼睛得到它才能看，耳朵得到它才能聽，手得到它才能拿取，手掌得到它才能握持，腳得到它才能行走，五臟得到它才能分泌津液，六腑得到它才能運行氣機，所以人體的出入、升降、濡潤、宣通，都是由於它的作用。它注入血脈，少了就會澀滯，充足就會充實。

平時依靠飲食每天滋養，所以能夠陽生陰長，取其中的汁液變化而成紅色的血液。

生化旺盛，那麼各經脈依靠它來生長養育；如果衰耗枯竭，那麼百脈因此空虛，怎能不謹慎保養呢！所以說血是神氣所依，得到它就能生存，失去它就會死亡。

因此知道血盛則形體充盛，血弱則形體衰瘦；精神安靜則陰氣生長，形體勞役則陽氣亢盛。

陽氣亢盛則陰氣必然衰敗，又怎麼能說陽旺就能生陰血呢？這是因為血氣的常態是陰順從陽，跟隨氣運行於體內，如果沒有陰來制約，氣又如何能樹立？所以它容易致病，調治也困難，因為陰氣比陽氣常虧，而又再損傷它，那麼「陽易亢、陰易乏」的論述，就可以明白了。各經書說：陽道實，陰道虛，陰道經常不足。陽常有餘，陰常不足。

婦女的生命，年齡到十四歲月經來潮，四十九歲月經斷絕，可見陰血如此難以生成而容易虧損。

陰氣一旦受傷，變化的病證立刻出現：妄行於上則吐血、鼻衄；衰耗枯竭於外則成虛勞；妄行反逆於下則便血；積熱於膀胱則小便不通或尿血；滲透於腸間則為腸風；陰虛陽搏則為崩中；濕熱鬱蒸瘀滯則為痢疾；熱極腐化則為膿血。火極似水，血色紫黑。

熱邪勝於陰分，則發為瘡瘍；濕邪滯於血分，則為疼痛瘙癢；出現癮疹於皮膚，則為冷痹。瘀血蓄積在上部則人容易健忘，蓄積在下部則人容易發狂。墮胎、驚恐、跌僕則導致瘀血惡濁內凝。

如果區分部位，身體上半部屬於天的陽氣，身體下半部屬於地的陰氣。這裡只是列舉了它所顯現的證候。

治療血病必須用屬於血分的藥物，要尋找血藥，大概就是四物湯吧。

河間先生說根據證候加減輔助藥物，稱為六合湯，已經講得很詳細了。我因此陳述它們的氣味和專治的要點，不可不細察。

川芎是血中的氣藥，通達肝經，性味辛散，能夠運行因氣滯而導致的血瘀。

地黃是血中的血藥，通達腎經，性味甘寒，能夠滋生真陰的虛損。

當歸分為三種用法，是血中的主藥，通達肝經，性味辛溫，全用能活血，使各歸所屬的經絡。

芍藥是陰分的藥物，通達脾經，性味酸寒，能夠調和血液，治療虛性腹痛。如果要尋找陰藥之類，必須從這裡取法。

《脾胃論》說：如果善於治療的人，根據證候加減藥物，選取其中一二味適宜的作為主治就可以了。這裡只是討論血病而選用血藥之類的情況。

如果氣虛血弱，又應當像長沙公（張仲景）那樣，血虛用人參來補，陽氣旺盛就能產生陰血。至於四物湯，它只能主治血分受傷而氣不虛的情況。

輔助的藥物，如桃仁、紅花、蘇木、血竭、牡丹皮，是血滯所適宜的。

蒲黃、阿膠、地榆、百草霜、棕櫚灰，是血崩所適宜的。

乳香、沒藥、五靈脂、凌霄花，是血痛所適宜的。

蓯蓉、瑣陽、牛膝、枸杞子、益母草、夏枯草、敗龜板，是血虛所適宜的。乳酪、血液之類，是血燥所適宜的。乾薑、肉桂，是血寒所適宜的。生地黃、苦參，是血熱所適宜的。這裡只是列舉正治的大略而已。人能觸類旁通，就可以應對無窮的變化了。

【診斷】：脫血而脈象實的難治。如果病人吐血又鼻衄，脈象應當沉細，反而浮大而堅硬的，主死。吐血衄血，脈象滑、弱小的生，實大的死。汗出或鼻衄，脈象滑小的生，大而躁動的死。嘔血、胸滿牽引疼痛，脈象小而疾速的為逆證。脈來搏指，血衄而身熱的，主死。

吐血，咳嗽氣逆上衝，脈數而有熱，不能平臥的，主死。

各種出血證，身熱脈大的難治，難治是因為邪氣勝；身涼脈靜的易治，易治是因為正氣恢復。

鼻衄的患者，如果只有頭部出汗，身體無汗，以及汗出不到腳部的，主死。血液向上溢出，或唾血、或嘔血、或吐血，都是凶險的。如果轉變而向下行為惡性泄瀉的，是順證。血向上行為逆，治療困難；向下行為順，治療容易。所以仲景說：蓄血證出現下血的，應當自愈。如果無病的人忽然下利，那是病情進展。

現在血證向上行之後又向下行而出現惡性泄瀉的，是邪氣想要離去，由此可知是吉兆。