水腫（1）

《素問·湯液醪醴論》黃帝問：有人不是從毫毛（體表）得病，而是五臟的陽氣衰竭了。

津液充滿皮膚，魄獨自居留，精血在內耗竭，正氣在外耗散，形體不能與衣服相保，這是四肢急劇浮腫而牽動內臟，是氣機在內格拒而形體在外表現，如何治療？

岐伯答：平衡陰陽，去除瘀血水飲，輕微活動四肢，保暖，繆刺其處，以恢復形體；發汗，利小便，使精氣按時輸布，五臟陽氣得以布散，疏通滌蕩五臟。所以精氣自生，形體自然強盛，骨肉相保，大邪之氣乃平。

王冰注釋說：不從毫毛生，說明邪氣不從腠理進入，是水從體內溢出到體表。五臟陽氣衰竭，是由於脾胃虛弱。

脾胃屬土，效法天地，化生萬物，所以水穀入胃，清陽化氣，濁陰成味，五臟稟受其氣稱為陽，稟受其味稱為精，這就是經中所說的五陽，指的是胃脘的陽氣。氣調和則精氣生。

如今不能稟受水穀之氣，就沒有氣來生長；不能稟受五味，就沒有精來化生。

肺主氣而藏魄，沒有氣則魄獨自居留。腎為陽，所以引動它，經脈運行則脾胃的水穀得以運化，四臟也得以稟受，然後可以施治。

水在表在上者用發汗法，在下在裡者用分利法。

如此，這一條所治的，正好與《評熱論》中陰虛證相對而言。

那是腎陰虛，不能抵禦外來的陽邪；這是胃陽虛，不能制約氾濫的水邪（陰邪）。

張仲景的方法：所有水腫病人，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗，才能痊癒。用防己黃耆湯、防己茯苓湯、蒲灰散。（以上利小便。）

越婢湯、越婢加朮湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯、杏子湯。（以上發汗。）

由此可見，張仲景的治法，完全出自《內經》。

後世治療水腫的方劑，有五皮散、香蘇散，其中用生薑、橘皮、紫蘇、大腹皮辛味來發散，用茯苓、防己、木通、桑白皮淡味來滲利，這是發汗和利小便同時運用。

朱丹溪說：因脾虛不能制水，水濕氾濫妄行，應當用人參、白朮補脾，脾氣充實則自然能健運，自然能升降，運動其樞機，則水自行，不是五苓散那種行水法。又說：《內經》說：諸氣膹郁，皆屬於肺；諸濕腫滿，皆屬於脾；諸腹脹大，皆屬於熱。這三者相互影響而致病。

因為濕是土之氣，土是火之子，所以濕往往生於熱，熱氣也能自濕，是母氣感受子濕的變化。濕氣盛，肺氣不行而膹郁了。

所以水腫病，是脾失去運化之職，清濁混淆，因鬱滯而成為水。

脾土既病，肺為其子，肺也虛，榮衛不布，氣停水積，凝聚濁液，滲透經絡，涵流溪谷，阻礙津液，長久灌入隧道，血也化為水了。

凡是治療水腫，都應以治濕為主，但所兼夾的病邪不同，所以治法也各異。

更宜清心經之火，補養脾土，火退則肺氣下降而水道通，脾土旺則運化行，清濁分，其清者復回而為氣、為血、為津液。

其敗濁嚴重者，在上化為汗，在下化為尿，逐漸分消了。

盧砥鏡治療水腫的分類，認為肺金旺盛而滋生水，水溢妄行，氣息閉塞，樞機壅滯而成為腫，一定要引導腎來決排，這難道有理嗎？

肺是腎之母，其氣清肅，如果真由肺盛生水，那麼應該奉行下降之令，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，怎麼會病腫呢？有人問：朱丹溪所論水病之源在於脾土。

盧氏論水，宗法於《水熱穴論》，陰盛水溢，其源在腎。起因不同，所以治法必然不同。如果按照朱丹溪的論述，那麼《內經》就不對嗎？

說：不然。試用《水熱穴論》三章之義來闡釋，就清楚了。

首章問：少陰為什麼主腎？腎為什麼主水？回答說：腎是至陰，至陰是盛水的臟器；肺是太陰，少陰是冬脈。所以其本在腎，其末在肺，都是積水。

這是以少陰經脈在上，主腎行冬令，至陰盛水氣化之常來說的，並非是致病之因。當時如果遇到邪氣損傷，那麼兩臟之氣停滯就都會積水。

如今盧氏不探究是因為所受之邪導致氣停水積，就徑直認為至陰盛水，是臟氣有餘而生病，錯了。

不然，為什麼次章又問：腎為什麼能聚水而生病？回答說：腎是胃的關口，關門不利，所以聚水而隨其同類。

上下溢於皮膚，所以形成浮腫，浮腫就是聚水而生病。

這是承接上章積水的病，所以注文說腎主下焦，膀胱為腑，主其分注，開竅於二陰，所以腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填滿，所以說腎是胃的關口。關閉則水積。

然而氣停水溢的含義，還有可說的，應當是指下焦之氣。為什麼？

《靈樞·本輸篇》說：少陽屬於腎，上連於肺，所以統領兩臟；三焦是決瀆之腑，水道出於這裡，屬於膀胱，是孤腑。《宣明五氣篇》說：下焦溢為水。

注文說：分注之處，氣機阻塞不瀉，則溢而為水。

又說：三焦病者，腹氣滿，小腹尤其堅硬，不得小便，窘急，溢則水留，即為脹。

以此來看，其下焦少陽經氣，當相火之化，六氣中只有相火有其經，無其臟腑，遊行於五臟之間，所以說少陽為遊部。其經脈在上者，布於膻中，散絡心包；在下者，出於委陽，上絡膀胱。

難道不是上助天道施化，下助地道生發，與手厥陰為表裡，而行諸經之職的使者嗎？所以腎經受邪，則下焦火氣鬱結。火氣鬱則水精不能四布，而水聚了。

火鬱久了必然發作，發作則與衝脈中屬火的部分，共同逆而上行。

衝脈是十二經之海，其上者出於項顙，滲灌諸陽經，灌注諸精；其下者，並少陽下行至足，滲灌三陰經，灌注諸絡。

因此水隨火溢，上積於肺，則為喘呼不得臥；散聚於陰絡，則為浮腫；隨五臟之虛者，入而聚之，則為五臟之脹。如此之病，都是相火氾濫其水而生病。沒有相火則水不溢，而只是積水的病。

如《內經》所謂陰陽結斜，多陰少陽名曰石水，少腹腫；三陰結寒為水；腎肝並沉為石水之類。

又曾推究腎氣不化的原因，多是四氣相乘而害之。

胃是腎的勝臟，或濕熱盛而傷之，或胃氣不足下陷而害之，或心火太過下乘而侮之，或燥金斂澀之，或風木搖撼之，以及勞役色欲、七情外感，都足以導致腎氣不足。

胃的關口，不僅因腎氣不化而後閉，胃有病者，關口也自然閉合。其水不等腎水而生，所飲之水也自然積聚。

胃主中焦，為水穀之海，胃氣和則升降出納之氣行，水穀各從其道而輸泄。

胃氣不和，則出納之關都不利，所以水穀的津液都積聚而變為水。

即《靈樞·經脈篇》說：胃所生病，大腹水腫，膝臏腫痛。

《津液篇》說：五穀的津液，因陰陽不和，則氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水穀並居於腸胃之中，留於下焦，不得滲入膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹。