瘧（2）

服藥之後，如果外邪已經消除，但內邪尚未祛除，再考慮使用攻下的藥物。從卯時到午時發作的瘧疾，適合用大柴胡湯來攻下。

從午時到酉時發作的，知道邪氣在體內，適合用大承氣湯來攻下。

從酉時到子時發作的，或者到寅時發作的，知道邪氣在血分，適合用桃仁承氣湯來攻下。

上述的攻下藥物，以輕微腹瀉為度，再用小柴胡湯清除其殘餘的邪氣。大原則是：先發熱後發冷的，用小柴胡湯；先發冷後發熱的，用小柴胡加桂枝湯；發熱多或只有發熱的，用白虎加桂枝湯；發冷多或只有發冷的，用柴胡桂薑湯。這是根據瘧疾的寒熱多少來確定治療方法。

如果發冷多而且只有寒冷症狀，但脈象有時洪實、有時滑，應當當作實熱來治療，如果輕易使用桂枝就錯了。

如果發熱多而且只有發熱症狀，但脈象有時空虛、有時微弱，應當當作虛寒來治療，如果輕易使用白虎湯也錯了。

因此想要學習的人，一定要先詢問患者寒熱的多少，再診脈來參照，這樣就萬無一失了。

張仲景說：瘧疾的脈象本來就弦，弦數的多有熱，弦遲的多有寒，弦小緊的可以攻下，弦遲的可以溫補，弦緊的可以發汗和針灸，浮大的可以用吐法，弦數的是風邪引發的疾病，用飲食調理來制止。

陰氣孤立衰竭，陽氣單獨發作，就會發熱、氣短、煩躁鬱悶，手足發熱而想嘔吐，稱為「痹瘧」。

如果只有發熱而沒有發冷，是邪氣內藏於心肺，外停留在肌肉之間，使人消瘦、肌肉脫落。

又說：溫瘧的患者，脈象如同平常，身體沒有寒冷只有發熱，骨節疼痛煩躁，時常嘔吐噁心，用白虎加桂枝湯為主方治療。瘧疾發冷多的，稱為「牝瘧」，用蜀漆散為主方治療。《外臺秘要》的牡蠣湯也主治此病。

我二十歲左右在鄉校求學時，老師蔣先生的夫人患了牝瘧，身體疼痛，超過一個月沒有痊癒，非常虛弱。

當時我剛開始學醫，她請我診治，告訴我說醫生想用薑、附等溫熱藥物，我說暑濕之氣尚未消退，明顯是熱邪，怎麼能認為是寒證而用溫藥呢？

《內經》說：陽氣併入陰分，就會導致陰氣實而陽氣虛，陽明經虛弱就會寒冷發抖、牙關打顫。

太陽經虛弱就會腰背、頭項疼痛，三條陽經都虛弱就會陰氣偏盛，陰氣偏盛就會骨頭寒冷而疼痛。

寒從體內產生，所以內外都寒冷，這裡所說的寒，是陰陽互相爭鬥交錯而產生的寒，不是真正的寒證，怎麼能用桂枝、附子來溫補呢？

於是開了一個處方，用柴胡、升麻、葛根、羌活、防風來補三陽的虛弱（用升提的方法，為什麼說是補呢？所謂虛也不是真正的虛，是因為陽氣陷入陰分而稱為虛，所以升提就是補）。用桃仁、紅花引藥進入陰分，使陽氣出來回到陽分，用豬苓分隔開來，讓陽氣不再下陷。一劑藥之後病就大大好轉。瘧疾病人口渴的，用小柴胡湯去掉半夏，加栝蔞根。此方也治療勞瘧。

張子和的方法：白虎加人參湯、小柴胡湯、五苓散、神祐丸。

服用前面三種藥方沒有效果，接著給予承氣湯，用甘露飲調理，人參柴胡飲子來補益。病邪在上部的，用常山飲來催吐。劉立之的方法：首先應當化痰降氣，調理營衛。

草果平胃散、理中湯加半夏、藿香正氣散、不換金正氣散、對金飲子，都是重要的藥物。等到營衛之氣恢復正常，再服用治療瘧疾的藥物。

楊仁齋的方法：風瘧是由於感受風邪而得的，症狀是怕風、自汗、煩躁、頭痛，然後轉變為瘧疾。

風是陽氣，所以先發熱後發冷，可以用解散風邪的藥物，如川芎、白芷、青皮、紫蘇之類，或者用細辛、檳榔來輔助。

溫瘧這一證候，也是先發熱後發冷，這是傷寒的壞病，與風瘧大致相同。發熱多、發冷少的，用小柴胡湯；發熱少、發冷多的，在小柴胡湯內加官桂。

寒瘧是由於感受寒邪而得的，症狀是無汗、怕冷、攣縮疼痛、面色慘白，然後轉變為瘧疾。

寒是陰氣，所以先發冷後發熱，可以用發散寒邪的藥物，如生料五積散、增桂養胃湯，或者良薑、乾薑、官桂、草果之類，嚴重的用姜附湯、附子理中湯。暑瘧，是由於暑氣勝過熱邪而得的，又名「癉瘧」。

陰氣特別微弱，陽氣單獨發作，只有發熱沒有發冷，體內實熱而不腹瀉，煩躁口渴並且嘔吐，肌肉消瘦，用小柴胡湯、香薷散。嘔吐的用縮脾飲加生薑溫服，配合消暑丸。

發熱多、燥熱嚴重的，少量給予竹葉湯、常山、柴胡，對於暑證最為方便。

濕瘧，是由於冒雨受濕、出汗後洗澡而得的，症狀是身體疼痛沉重，肢節煩躁疼痛，嘔吐噁心、脹滿，用五苓散、除濕湯加蒼朮、茯苓之類。發冷多的，朮附湯最好。

牝瘧，是由於長期感受陰濕，陰氣旺盛陽氣虛弱，陽氣不能制約陰氣，所以發冷多而不發熱，氣虛而腹瀉，面色悽慘、身體顫抖，用柴胡桂薑湯，減去一半黃芩，加半夏。

食瘧又名胃瘧，是因飲食沒有節制，飢飽失調損傷脾胃所致。凡是吃生冷、醃製品、魚鹽肥膩之物，導致中脘生痰，都成為食瘧。

其症狀是感覺飢餓但不能吃，吃了就中腹脹滿，嘔吐噁心、腹痛，用青皮、陳皮、半夏、草果、縮砂、白豆蔻組方，或者用四獸湯送服紅丸子。瘴瘧，是夾雜山嵐瘴氣、溪流源頭蒸騰的毒氣所致。

從五嶺以南，土地毒熱炎酷，乾燥潮濕不穩定，當地人多患瘴瘧。

其症狀：血氣上衝上焦，瘧疾將要發作時，使人昏迷睏倦，嚴重的則煩躁發狂，也有啞巴不能說話的。

這都是由於敗血瘀積在心，毒涎聚集在脾，蘇東坡指出是脾胃實熱所致，又有比傷暑引起的瘧疾更嚴重的。

治療必須用涼膈散來疏通大腸；小柴胡湯加大黃，治瘴木香丸、觀音丸，都是重要的藥物。

戴復菴的方法：不論寒熱多少，先使用清脾飲、草果飲、二陳湯加草果，生料平胃散加草果、前胡。

剛發作的時候，風寒在體表，雖然寒熱過去之後身體仍然常常疼痛，常常怕風，適合用草果飲，或者養胃湯，每次服藥加川芎、草果各半錢。

發熱少的，設法讓其微微出汗；發冷多的，適合用快脾湯，或者養胃湯，每次服藥再加草果半錢。

服藥後發冷仍然多的，用養胃湯，每次服藥加熟附子、官桂各半錢。單獨發冷者尤其適合。沒有效果就用七棗湯。

發熱多的，適合用驅瘧飲，或者參蘇飲，每次服藥加草果半錢。

高熱不退，適合用小柴胡湯，口渴嚴重的則用五苓散輔助，加入少許辰砂。只有發熱沒有發冷的，適合用小柴胡湯。雖然發熱厲害但不太口渴的，在原方中加桂枝四分。發熱多而脾氣虛弱的，用柴樸湯。

寒熱均等的，平時服用宜按照上面二陳湯、平胃散加料的方法。發作的日子服用柴胡桂薑湯，等到可以截瘧時就截斷它。有單獨發熱用清脾飲有效的，如果內煩，把人參增加到一錢。

食瘧，是由於飲食損傷脾胃而得，或者瘧疾已經形成卻仍然不忌口，或者寒熱正在發作時吃東西，這樣的人噯氣泛酸，胸膈不舒暢。

適合用生料平胃散，每次服藥加草果、砂仁各半錢，同時輔以紅丸子、七香丸。

暑瘧，患者面色污垢、口渴，雖然發熱已經過去，在沒有發作的時候也常常出汗，適合用養胃湯一帖、香薷飲一帖，混合均勻分成兩次服用。

口渴嚴重、出汗多的，用加味香薷飲，間隔服用辰砂五苓散。

不論已經發作或未發作，患者嘔吐，痰和食物一起吐出，適合多服二陳湯，加草果半錢。又恐怕伏暑蘊結成痰，適合用消暑丸。

按：戴院使身處元末明初大動亂之後，天下初定，所以他的用藥多偏重溫熱，醫者應當再根據天時、地域、人情等因素斟酌，找到合適的方法，以此作為取捨就可以了。

張仲景、張元素治療瘧疾的方法很清晰，然而用在外部因暑邪致病，且病在酷熱季節時才合適，如果是在深秋淒涼寒冷的時節，以及七情、痰食等各種內傷，就不能拘泥，所以又準備了各種治法。

然而暑月的瘧疾，必須脈浮、有表證，才可以用麻黃、桂枝、羌活等解表藥。脈洪數長實、有熱證，才可以用白虎湯等藥。脈沉實、有里證，才可以用大柴胡湯、承氣湯等藥。

如果脈弦細芤遲，四肢疲倦無力，飲食減少，口乾，小便黃赤，雖然是傷暑所得，應當用清暑益氣湯、十味香薷飲來治療，即使人參白虎湯也不是正確的治法。

至於內外都熱，煩躁口渴想喝水，自汗出而不減退，即使熱退後脈象仍然長實，那麼處暑之後用白虎湯又有什麼妨礙呢？這又是不可拘泥的地方。

澹寮說：用藥多是一冷一熱，半熟半生，來分利陰陽。按《和劑局方》中的交解飲子，就是半熟半生的例子。

李東垣說：秋末暑氣衰退，患熱瘧，知道它實際上有寒，《和劑局方》用雙解飲子就是這個道理。治療瘴瘧尤其有效。

本縣縣令劉蓉川先生，深秋時患瘧疾並且嚴重腹瀉不止，問我哪一個先治好為快，我用這個方子給他服用，一劑藥後兩種病都好了。

外祖母虞太孺人，八十多歲，夏天患了瘧疾，幾位舅舅認為她年紀大受不了，擔心瘧疾再發作，商議想要截瘧。我說想一劑藥就治好也很容易，何必用截瘧的方法呢？