瘧（1）

《內經》討論疾病的各篇中，只有瘧疾的論述最為詳細，談到病邪，則風、寒、暑、濕四種邪氣，都能夠停留滯留而使人患上瘧疾。

談到病邪侵入停留的部位，則有腸胃之外、營氣停留之處、脊骨之間、五臟的募原，以及侵入臟腑的淺深不同。

談到它的病症，則分為寒熱的先後，遇到寒熱的多少，則因違反時令而發病，以對應時令之氣的生長化收藏的變化，這些都是外邪所引起的。至於說到溫瘧在臟腑的，只是因為風寒侵襲腎臟。說到癉瘧的，只是因為肺臟平素就有熱。

然而冬季的寒氣，既然能夠侵入腎臟，那麼其餘四臟當令之氣的邪氣，又怎能沒有侵入所屬的臟腑呢？

既然肺臟本氣的熱會導致瘧疾，那麼四臟的氣鬱結而化熱的，又怎能不像肺臟那樣導致瘧疾呢？這大概是舉一個例子，就可以類推其他三個方面。

所以陳無擇說內傷七情、飢飽失調、房事勞倦，都能導致氣機鬱結而積聚痰涎，這些病氣與衛氣相合就會發作瘧疾，難道不是用這個例子來推論的嗎？

如此說來，內外所傷的病邪，都是因為它們停留在營氣停留的地方，所以瘧疾有停止和發作的固定週期。營氣有停留之處，就像行人有旅館一樣。

所以瘧疾的營衛之氣，每日運行一周，經過五臟六腑十二經絡的區域，每個區域必然有它的停留處，停留處有隨著經絡深入內迫的瘧邪，因此與每日運行的衛氣相遇就會發病，分離則病情休止。

瘧疾發作時，不僅脈外的衛氣虛弱而併入陰分，《靈樞》所說的足陽明經與營氣一同運行的，也同樣虛弱而跟隨它。

陽明之氣虛弱，那麼依靠水穀精氣而充實飽滿的元氣也會暫時衰退。

所以瘧疾發作的時候，禁止治療和針刺，恐怕損傷胃氣和元氣。

一定要等到陰陽都達到極點而退去，營衛、元氣、胃氣分離後又重新聚集，過了這個時候，邪氣停留在所侵入的地方，然後再進行治療。或者在疾病還沒有發作之前，搶先截斷它。

朱丹溪說瘧邪在人感受四氣之初，體弱者立即發病，胃氣強的人，邪氣潛伏而不能發動，等到再次感受邪氣，胃氣受到嚴重損傷，疾病才會發作。

這是說外邪必須用發汗的方法解除，虛弱者先用人參、白朮健壯胃氣，再加藥取汗，只有足厥陰經最難出汗，汗出到腳上才好。

大致上取汗，不一定用麻黃之類的藥物，只要開鬱通經，邪熱就會消散而化為汗液。

又說：瘧疾發作在子時後半段到午時之前，這是陽分受病，這種病容易痊癒。

發作在午時之後、寅時之前，是陰分受病，這種病難以痊癒。

一定要區分受病的陰陽屬性，用氣分藥或血分藥來輔助治療，觀察形體色澤來辨別。

大約曾經遵循這個方法，治療形體壯實、面色潤澤的人，病在氣分，就通經開鬱來取汗。面色稍顯枯槁的，就補虛取汗。挾有痰飲的，先健壯胃氣一兩天，再服用劫奪的方劑。

形體虛弱、面色枯槁的人，就不用取汗的方法，也不可用劫奪法，只用補養的方法來通經調理。

那些形體壯實而面色紫黑的人，病在血分，就疏通其阻滯。面色枯槁的，就補血調氣。像這樣做，還只是常規的用法。

至於取汗而汗不出，調理血分而汗仍不足，如果不是進一步尋求藥物正好切中病情，直達邪氣所盤踞的地方，怎能治好它呢？《內經》說：夏天被暑邪所傷，秋天一定會發生痎瘧。

暑指的是季夏，季夏對應濕土，君火當權，不給與濕土時令，暑濕的節令就不運行。濕令不運行，那麼土就虧虛了。它所剋制的木氣就會妄行，木氣太過，少陽就會旺盛。它所生的金就會受病，肺金不足。它所不能剋制的水就會來欺侮它，所以水氣得以侵犯土的位置。

土對應坤卦，坤土在申的位置，申對應相火，水進入土中，就會水火相爭，陰陽交戰，所以產生寒熱。加上木氣最終會顯現在三焦，這是兩個少陽相合。少陽在濕土的位置，所以產生寒熱。肺金不足，出現灑淅寒熱。這些都是往來不定的氣機，所以成為長期不癒的痎瘧。

瘧疾不在夏天發作，而在秋天發作，是因為濕熱在酉的位置，剛剛取得主導權，所以在大暑以後發作。

病在氣分則發作早，在血分則發作晚，病淺則每日發作，病深則隔日發作。

有的在頭項，有的在背部中央，有的在腰脊，雖然上下遠近不同，但都屬於太陽經。

有的在四肢，是風邪侵犯所到之處，隨著所傷的部位而發作，不一定都在風府穴。先寒後熱的，叫做寒瘧。先熱後寒的，叫做溫瘧。

這兩種不應當從水火來治療，應當從中來治療，中指的是少陽。口渴的，是燥氣偏勝。不渴的，是濕氣偏勝。瘧疾雖然是傷於暑邪，到秋天發作，這是時令不應。秋季發病寒冷嚴重，是太陽經邪氣多。冬季寒冷不明顯，是陽氣不與之爭。

春季發病則怕風，夏季發病則多汗，出汗都是少陽虛的緣故。這種病隨著四季而發作，形狀差異如此。

又有得病在冬季，而在暑天發作的，是邪氣停留於腎、足少陰經。有邪氣藏於心，內熱熏蒸於肺，是手太陰經。

至於氣短煩悶，手足發熱而嘔吐，只有發熱而不惡寒，叫做癉瘧，屬於足陽明經。怎樣治療呢？

當病邪旺盛的時候，不要貿然攻伐，趁其衰弱的時候治療，治法在張元素的瘧疾論述中已經很完備了。

張元素說：夏天被暑邪所傷，濕熱閉藏而不能向外發泄，邪氣在體內運行，到了秋天就發作為瘧疾。最初不知道是哪條經脈受病，根據受病的經脈來治療。

有侵犯三陽經的，有侵犯三陰經的，經脈中的邪氣，其症候各不相同，如同傷寒一樣來論治。五臟都有瘧疾，其治法各不相同。

肺瘧，使人心中寒冷，寒極則發熱，發熱間容易驚恐，好像看見什麼東西似的，用桂枝加芍藥湯。

心瘧，使人心中煩躁得很厲害，想喝冷水，反而寒多熱不重，用桂枝黃芩湯。

肝瘧，使人面色蒼青，嘆息，其樣子像死人一樣，用四逆湯、通脈四逆湯。

脾瘧，使人惡寒，腹中疼痛，發熱時腸中鳴響，腸鳴後出汗，用小建中湯、芍藥甘草湯。

腎瘧，使人怕冷發抖，腰脊疼痛難以轉側，大便困難，眼睛昏花，手足寒冷，用桂枝加當歸芍藥湯。

足太陽經的瘧疾，使人腰痛頭重，寒冷從背部開始，先寒後熱，熱勢熾盛如烤，熱退出汗，難以治癒，用羌活加生地黃湯、小柴胡加桂湯。

足少陽經的瘧疾，使人身體倦怠無力，寒不重，熱不重，厭惡見人，見到人心中恐懼不安，熱多汗出嚴重，用小柴胡湯。

足陽明經的瘧疾，使人先惡寒，寒戰不止，寒冷很長時間才發熱，熱退汗出，喜歡見到日光、月光和火氣才感到舒適，用桂枝二白虎一湯，或黃芩芍藥加桂湯。

足太陰經的瘧疾，使人不快樂，容易嘆氣，不愛吃東西，多寒熱汗出，病發作時容易嘔吐，嘔吐後病情減輕，用小建中湯、異功散。

足少陰經的瘧疾，使人嘔吐很厲害，多寒熱，熱多寒少，想要關門閉窗待在家裡，這種病難以治癒，用小柴胡加半夏湯。

足厥陰經的瘧疾，使人腰痛，小腹脹滿，小便不通暢，像癃閉的樣子，但又不是癃閉，小便次數多，噯氣，恐懼，氣不足，腹中悶悶不舒，用四物柴胡苦練附子湯。在太陽經的，叫做風瘧，治療多用發汗法。在陽明經的，叫做熱瘧，治療多用下法。在少陽經的，叫做風熱瘧，治療多用和解法。這三陽經受病，都稱為暴瘧。

發作在夏至之後、處暑之前的，這是感受邪氣較淺的，發病時間近而急暴。

在陰經的，則不分三條經脈，都叫做溫瘧，應當按照太陰經來論治。

那些發作在處暑之後、冬至以前的，這是感受邪氣較重的，時間久遠而病邪深入。痎瘧就是老瘧，所以叫做久瘧。

瘧疾在處暑前發作，頭痛項強，脈浮，怕風有汗，用桂枝羌活湯。

瘧疾頭痛項強，脈浮，怕冷無汗，用麻黃羌活湯。發瘧如同上述症狀而在夜間發作的，用麻黃黃芩湯。

（桃仁能散血緩肝，夜間發作是陰經有邪，此湯能散血中的風寒。）瘧疾身體發熱、眼睛疼痛，熱多寒少，脈長，睡臥不安，先用大柴胡湯攻下，以輕微腹瀉為度。如果攻下後微邪未盡的，適宜用白芷湯來清除餘邪。

瘧疾沒有其他症狀，隔日發作，先寒後熱，寒少熱多，適宜用桂枝石膏湯。

瘧疾寒熱都很劇烈，不論先後，這是太陽陽明合病，叫做大爭。寒發作時必然戰慄，經書說熱勝則會動。發熱時必然出汗，經書說汗出而不癒，知道是熱邪所致。

這是陽盛陰虛的證候，應當補內治外，如果不治療，恐怕時間久了會傳入陰經。用桂枝芍藥湯主治。

如果服用上述藥物後，寒熱反而加重的，就知道是太陽、陽明、少陽三陽合病。應當用桂枝黃芩湯來和解。