水氣病脈證并治第十五（2）

患水病，腹部脹大，小便不順暢，脈象沉伏欲絕的，這是體內有水，可以用攻下法來治療。

【註】上一條是針對水邪在體表、下部的治療原則。如果水邪在體內，就不是那種治療方法了。腹部屬於至陰的脾臟，所以患水病必定腹部脹大。水積聚在體內，所以小便不順暢。脈象沉絕，就是伏脈。

脈象伏，腹部脹大，小便不順暢，體內水邪已經形成，所以可以用攻下法。十棗湯、神祐丸之類的方劑，可以斟酌選用。

【集註】程林說：腹部脹大，是因為水在體內；小便不順暢，是因為水液運行不暢，所以脈象必定沉伏，因此適宜用攻下法來利水。

體內有水邪的病人，全身、面部和眼睛都發黃腫脹，脈象沉，小便不順暢，所以導致水病；如果小便反而通利，這是津液耗損，所以導致口渴。用越婢加朮湯主治。

【按】「越婢加朮湯主之」這七個字，應該在後面「太陽病，脈浮而緊」這一條，「發汗即愈」的下面，文義才能連貫。

必定是錯簡放在這裡，看它談到體內有水的文字，自然可以知道不是越婢加朮湯這類發表的藥所能治療的。

【註】這一條承接上一條，說明體內水邪尚未結實，不可使用攻下、不可使用利水法的意義。所謂裏水，是指體內有水邪。

全身、面部和眼睛發黃腫脹，是有水邪的證候；脈象沉，是有水邪的脈象。

雖然有這樣的證候和脈象，還必須有口渴、小便不順暢、腹部脹大這些表現，才是體內有水邪。假如沒有腹部脹大滿急，這表示體內水邪尚未結實，不可用攻下法。

如果小便自然通利，這是津液耗損導致口渴，不是體內有水邪導致口渴，也不可用利小便的方法。

【集註】尤怡說：裏水，是水從體內積聚，與風水不同，所以脈象不浮而沉，而且體內充盛的水邪，必定會泛溢到體表，所以全身、面部和眼睛都發黃腫脹。

水病小便應當不順暢，現在反而自然通利，那麼津液就會消亡，水病雖然好了，但口渴的病卻起來了。越婢加朮湯方（見下方）。

心下部位堅硬，像盤子一樣大，邊緣像旋轉的盤子，這是水飲造成的，用枳實白朮湯主治。

【註】心下堅硬，像盤子一樣大，邊緣像旋轉的盤子，這是體內水邪造成的，似乎應當用攻下法卻不可攻下，因為雖然堅硬脹大但沒有滿痛，這是水氣虛結，還不能用攻下法。

所以用白朮倍量於枳實，既能補益正氣又能破除堅結，氣機運行則結聚散開，一舉兩得。這是體內水邪不可用攻下法的和解劑。

【集註】趙良說：心下，是胃的上脘部位。胃氣虛弱，那麼飲入的水不能消化，痞塞結聚而堅硬，必須強健胃氣，才能消除痞結。

白朮健脾強胃，枳實擅長消除心下痞滿，驅逐停留的水飲，疏散鬱滯的氣機。

程林說：這個證候像盤子而不像杯子，是水飲散漫的狀態。因為水飲散漫在心下像盤子一樣，不必用辛熱的藥物來發散。只用枳實、白朮來消散，使得腹中柔軟，水飲自然就消退了。

沈明宗說：見到心下堅硬脹大像盤子，應當審辨虛實寒熱，脈象的浮沉、遲數、大小不同，不能固執於方劑而誤用。

尤怡說：說這是水飲所造成的，是用來區別於氣分的病變。氣無形，用辛甘發散；水有形，用苦味泄下。枳實白朮湯方：枳實七枚，白朮二兩。

以上兩味藥，用水五升，煮取三升，分三次溫服。腹中柔軟時，水飲就應當消散了。

【集解】李彣說：枳實消除脹滿，是苦味能泄下；白朮去除濕氣，是苦味能燥濕。後來張元素治療痞證用枳朮丸，也是從這個湯劑變化而來的。

但這是水飲造成的，就用湯劑來盪滌；那是屬於食積所傷，就用丸劑來消磨。一個用湯一個用丸，各有深意，不是沒有主張的。

跗陽脈應當是伏脈，現在反而緊，本來體內有寒，疝氣、癥瘕，腹中疼痛，醫生反而用攻下法，攻下之後就會胸悶氣短。

跗陽脈應當是伏脈，現在反而數，本來體內有熱，能消化食物，小便次數多，現在反而小便不順暢，這是將要發生水病。