痰飲欬嗽病脈證并治第十三（6）

【註】脈象雙弦，是指兩手左右脈都呈現弦象。偏弦，則是或左手、或右手，脈象單獨呈現弦象。

偏弦的脈象，表示有飲邪，所以應當用下法；雙弦的脈象，表示有寒邪，不應當用下法。

即便偏弦應當用下法，也不可峻下，如果峻下，就會使體內虛弱，單弦就會轉變為雙弦。弦脈屬陰脈，陰氣重疊就會產生寒象，所以說：雙弦代表寒邪。這又告訴人們不可以單憑弦脈就認定完全是飲邪。脈象弦而數，若有寒飲，則冬天夏天都難以治療。

【按】脈弦數中的「數」字，應當是「遲」字，這樣才與寒飲的道理相符，這是傳抄時發生的錯誤。

【註】單弦主飲邪，固然應當用下法，但如果單弦兼見遲脈，並有寒飲，就不可用下法。

寒飲引起的咳嗽，冬天夏天難以治療的原因，是因為夏天時體內陰氣極盛，冬天時體外陰氣極盛的緣故。

這裡承接上面兩條，詳細申明弦脈飲病可下與不可下的意義。

咳嗽持續數年，如果脈象虛弱，是可以治療的；如果脈象實大而數，則會死亡。

如果脈象虛弱，必然會苦於眩冒，這是因為此人原本有支飲停留在胸中的緣故，治療應歸屬於飲家。

【註】咳嗽持續數年，就是現在每年都發作、痰飲咳嗽水喘的病。如果脈象虛弱，表示邪氣沒有進展，就可以治療。如果脈象實大而數，表示邪氣日益進展，所以會死亡。

如果脈象虛弱，可知正氣虛弱，必然苦於眩冒；要審察此人平時本來就有支飲，那麼不必直接治療咳嗽，應當從痰飲方面尋求治療方法。

【集註】尤怡說：咳嗽持續數年不停止的，是支飲浸漬肺部而咳嗽，飲邪長久不消除，那麼咳嗽也長久不癒。咳嗽時間長的人，其正氣必然虛弱，而脈象反而實大而數的，則表示邪氣仍然旺盛，用仍然旺盛的邪氣，面對已經虛弱的正氣，怎能長久維持呢？所以死亡。如果脈象虛弱，正氣固然虛弱，但飲邪之氣也已衰退，所以可以治療。

然而飲邪雖然衰退，但正氣不能抵禦，也足以向上遮蔽清陽之氣，所以此人必然苦於眩冒。

此病是支飲所引起的，去除飲邪則疾病自然痊癒，所以說：治療歸屬於飲家。

咳嗽氣逆，倚靠呼吸而不能平躺，用小青龍湯主治。服用青龍湯後，出現多唾液、口乾、寸脈沉、尺脈微、手足冰冷、氣從少腹上衝到胸部和咽喉、手足麻木、面部發熱如醉酒狀，隨後又向下流注到大腿內側、小便困難、時常眩冒的，給予茯苓桂枝五味甘草湯，治療其氣上衝。

衝氣平息之後，反而更加咳嗽、胸悶的，用苓桂五味甘草湯去掉桂枝，加入乾薑、細辛，來治療其咳嗽胸悶。

咳嗽胸悶停止後，卻又出現口渴、衝氣再次發作的，是因為細辛、乾薑是熱性藥物，服用後應當立即口渴。但口渴反而停止的，這是支飲。

支飲的患者，按理應當眩冒，眩冒者必然嘔吐，嘔吐者再加入半夏來去除水飲，用茯苓桂枝五味甘草湯去掉甘草、桂枝，加入細辛、乾薑、半夏湯主治。水飲去除、嘔吐停止後，如果病人身體浮腫，加入杏仁主治。

此證原本應當加入麻黃，但因為病人已經出現麻木，所以不加；如果違反原則加入麻黃，必然導致四肢厥冷。之所以如此，是因為病人血虛，麻黃會發散其陽氣的緣故。如果面部發熱如醉酒狀，這是胃熱上衝燻蒸其臉面。加入大黃來瀉下。

【按】小青龍湯下已中的「下」字，應當是「汗」字，大小青龍湯都是發汗劑，必定是傳抄時的錯誤。

【註】欬逆，是古代咳嗽的名稱；倚息，就是現在所說的呼吸急促。

咳嗽呼吸氣促不能平躺，久病多屬於痰飲，新病常兼有外感風寒，所以適宜用小青龍湯發汗，以疏散內飲和外寒。

小青龍湯辛溫大散，只有邪氣有餘的人才適宜，如果誤用於正氣不足的人，辛熱就會損傷陰液，所以多唾液、口乾；大散就會損傷陽氣，所以手足厥冷；面部發熱如醉酒，是陽氣外浮；小便困難、氣上衝，是陰液內竭；脈沉微，是裡氣虛弱；手足麻木，是表氣虛；時常眩冒，是虛弱到極點。

雖然陰陽表裡都已虛弱，但這是誤汗導致的寒熱錯雜的壞病，所以給予茯苓桂枝五味甘草湯，先通達陽氣、調和陰氣，等待上衝之氣平息，再考慮其他治法。

現在氣衝雖然平息但反而更加咳嗽胸悶，就知道是寒飲積聚在胸中，所以嫌棄桂枝偏於走表，加入乾薑、細辛專門攻治中焦的寒飲。

服用後咳嗽胸悶立即停止，但又出現口渴、衝氣再次發作，就知道是陰火上逆，被乾薑、細辛等熱藥所觸動的緣故。

如果服藥時立刻口渴，過一會兒口渴反而停止的，說明此人平時就有支飲。

支飲患者，按理應當眩冒，這種眩冒是因為飲邪上逆胸中引起嘔吐而導致的眩冒，並非陽虛被飲邪阻滯不能上升的那種眩冒。

所以仍然用本方再加半夏，是用來去除水飲；另外去掉甘草，是擔心甘味會助長嘔吐。

水飲去除、嘔吐停止後，如果病人面部浮腫，加入杏仁來降逆止嘔止咳，清除上逆的餘邪。如果不是因為嘔吐咳嗽而面部浮腫，則是風邪侵襲，應當加麻黃。

現在此人血虛導致手足麻木，陽虛導致手足厥冷，而且因嘔吐咳嗽之後才腫，所以不加麻黃。

如果兼有面部發熱如醉酒狀，這是胃熱上衝燻蒸其臉面，再加大黃來瀉下胃熱就可以了。苓桂五味甘草湯方

茯苓（四兩） 桂枝（四兩） 甘草（炙，三兩） 五味子（半升）

以上四味藥，用水八升，煮取三升，去藥渣，分三次溫服。苓甘五味薑辛湯方

茯苓（四兩） 甘草 乾薑 細辛（各三兩） 五味子（半升）

以上五味藥，用水八升，煮取三升，去藥渣，溫服半升，每日三次。

苓桂五味甘草去甘草去桂加乾薑細辛半夏湯方

茯苓（四兩） 細辛 乾薑（各二兩） 五味子 半夏（各半升）

以上五味藥，用水八升，煮取三升，去藥渣，溫服半升，每日三次。苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方

茯苓（四兩） 甘草（三兩） 五味子（半升） 乾薑（三兩） 細辛（三兩） 半夏（半升） 杏仁（去皮尖，半升）

以上七味藥，用水一斗，煮取三升，去藥渣，溫服半升，每日三次。苓甘五味加薑辛半杏大黃湯方

茯苓（四兩） 半夏（半升） 甘草（三兩） 五味子（半升） 乾薑（三兩） 細辛（三兩） 杏仁（去皮、尖，半升） 大黃（三兩）

以上八味藥，用水一斗，煮取三升，去藥渣，溫服半升，每日三次。