痰飲欬嗽病脈證并治第十三（5）

【集註】李彣說：弦脈是肝臟的脈象，所以肺飲不會出現弦脈，患者苦於喘息、短氣，這是肺中邪氣壅塞所致。前面提到的咳嗽氣逆、倚靠呼吸、短氣，就是支飲的表現。

【註】支飲是水飲停留在肺部的疾病，所以也會出現喘息不能平臥、短氣的症状。

其脈象平和，是說見到肺的正常脈象，或浮、或澀、或短。這是詳細申明上一條所說的「不弦」的含義。支飲導致呼吸困難，用葶藶大棗湯主治。

【註】這是承接上一條來說明它的治法。喘息咳嗽不能平臥，短氣呼吸困難，都是水飲停留在肺的緊急證候，所以用葶藶大棗湯直接瀉去肺中的水飲。

【集註】沈明宗說：這是支飲偏盛泛溢到肺部的緣故。支飲積聚在胸膈，向上侵犯肺部，氣機上逆導致呼吸難以通暢，所以呼吸困難。

然而病情緊急時先治標，所以用大棗的甘味來保護脾胃，用葶藶的苦味來泄除肺邪，使肺氣得以通暢調和，脾胃能夠正常運化輸布，這是峻猛攻治支飲停留在肺的方劑。

尤怡說：呼吸困難，是因為肺部脹滿、氣機閉阻。葶藶入肺經，能夠通利閉阻、泄除脹滿；使用大棗，是為了不使藥性損傷正氣。葶藶大棗湯的方劑（見肺癰篇中）

膈間有支飲，病人喘息胸滿，心下痞塞堅硬，面色黑中帶黃，脈象沉緊，患病已數十日，醫生用吐法、下法治療仍未痊癒，用木防己湯主治。

虛證患者服藥後即能痊癒，實證患者三天後又復發，再次服用原方仍不痊癒的，應當用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主治。

【註】支飲會出現喘息胸滿、呼吸困難，這是水飲在胸肺；再加上心下痞塞堅硬，則是水飲盤結牽連到膈間，所以稱為「膈間支飲」。面色黑中帶黃，是水飲之邪深結的顏色；脈象沉緊，是水飲之邪深結的脈象。水邪深結，所以有喘滿、痞堅等證候。

患病數十日，醫生有時用吐法治療而不癒，是因為水邪不僅僅結聚在上部，所以用涌吐法也不能痊癒。

有時用下法治療也不癒，是因為水邪不僅僅結聚在下部，雖然用攻下法也不能痊癒。

心下痞塞堅硬，可知水飲結聚在中焦，所以用木防己湯開泄三焦的水飲結聚，疏通上、中、下三部之氣。方中用人參，是因為經過吐下之後正氣受傷的緣故。所以水邪虛結的患者，服藥後就能痊癒。

如果水邪實結的患者，即使暫時痊癒也會復發，即使再給原方也不能痊癒，應當用前方減去石膏的寒凝之性，加入芒硝峻猛開泄堅結，加入茯苓直接通利水道，沒有不痊癒的。

【集註】李彣說：喘息胸滿、痞塞堅硬，是膈間支飲之氣上逆所致。面色黑，是因為水飲屬北方水的顏色。

脈沉主飲，脈緊主寒，都是陰脈，因為水飲稟受陰寒之氣。

吐法、下法都用過了仍不痊癒，那麼陰陽之氣都已虛弱，木防己湯能補虛散飲，虛證患者接受補益即能痊癒。

實證患者水飲之邪固結不解，所以復發不癒，這是寒氣凝聚尚未解除，所以去掉石膏，擔心它寒傷胃氣，加入茯苓淡滲利水，芒硝鹹寒軟堅。木防己湯方

木防己（三兩） 石膏（如雞蛋大，十二枚） 桂枝（二兩） 人參（四兩）以上四味藥，用水六升，煮取二升，分兩次溫服。木防己加茯苓芒硝湯方

木防己 桂枝（各二兩） 人參 茯苓（各四兩） 芒硝（三合）

以上四味藥，用水六升，煮取二升，去藥渣，加入芒硝，再稍微煎煮，分兩次溫服，微微下利就會痊癒。心下有支飲，病人苦於頭暈目眩，用澤瀉湯主治。

【註】心下，就是膈下。水飲在膈上則出現喘息胸滿，水飲在膈間則出現痞塞心悸，水飲在膈下則只有苦於眩暈。

用澤瀉湯這種平和的小方劑主治，治療輕證的支飲是可以的。

如果陽氣虛弱、水飲氾濫，又應當使用苓桂朮甘湯、五苓散之類的方劑。

【集註】尤怡說：水飲之邪，向上侵犯清陽之位，就會導致冒眩。

冒，是指昏沉不清醒，好像有東西蒙蔽一樣；眩，是指眼睛眩暈旋轉，突然眼前發黑。澤瀉泄除水氣，白朮補益土氣，以制勝水邪。

澤瀉湯方：澤瀉（五兩） 白朮（二兩）以上兩味藥，用水二升，煮取一升，分兩次溫服。患痰飲病的人，應當用溫熱的藥物來調和。

【註】稠濁的是痰，屬陽氣偏盛所致；稀清的是飲，屬陰氣偏盛所致。

有痰無飲者，應當用涼藥治療；有飲無痰者，應當用熱藥溫化。

如果痰中兼有飲，這種情況不能純用涼藥，也不能純用熱藥，所以應當用溫和的藥物來調和。

患有支飲的病人，出現咳嗽心煩、胸中疼痛，不會立即死亡，病程可達一百天或一年，適宜用十棗湯。

【註】支飲，是水飲在膈的上下部位。水飲侵犯肺則咳嗽，侵犯心則心煩，結聚在胸則疼痛，病人形體和氣機都屬實證，用十棗湯攻逐水飲是可以的。

然而患此病不會立即死亡，有的拖到一百天，有的延續到一年，是因為水飲是陰邪，陰性遲緩，所以不會立即死亡。

十棗湯方（見前）久咳的病人如果脈象弦，是有水飲，用十棗湯主治。

【註】這是承接上一條，來說明它的脈象。欬家，是指長期咳嗽的病人，長期咳嗽一般不應使用攻法。

如果脈象弦，那麼他的咳嗽就是因為有水飲，有水飲就可以攻逐，所以用十棗湯來攻逐。

【集註】魏荔彤說：咳嗽，有因飲冷而咳嗽的，有因外感風寒而咳嗽的，所謂形體受寒、飲用冷物就會傷肺，這是外感風寒的咳嗽。

有因勞倦而咳嗽的，所謂陰虛內熱，火邪刑克肺金，這是內傷虛勞的咳嗽。這些都與本篇所論無關。

張仲景稱之為「欬家」，是專指痰飲在體內、氣逆上衝所引起的咳嗽而言。

所以這種病人的脈象必定是弦脈，沒有外感病的浮脈，也沒有內虛病的數脈，只要見到弦脈，就知道有水飲在體內為患。

用十棗湯主治，使水邪受到制約，這樣水飲向下排泄而避免向上衝逆導致昏厥。

脈象雙手均見弦脈，是寒證，都是因為大下之後裏虛所致。脈象單手見弦脈，是水飲。

【按】這一條原是放在首條「微者短氣」之下，現在分到這裡。