肺痿肺癰欬嗽上氣病脈證并治第七（1）

問道：熱邪在上焦的人，因為咳嗽而成為肺痿。肺痿這種病，是從哪裡得來的？

老師說：有的來自出汗，有的來自嘔吐，有的來自消渴病、小便次數多，有的來自大便困難，又用峻猛的藥攻下利導，嚴重耗損津液，所以得到此病。

問道：寸口脈數，那個人咳嗽，口中反而有稠濁的唾液和涎沫，這是為什麼？老師說：這是肺痿的病。

如果口中辟辟作響而乾燥，一咳嗽就感到胸中隱隱作痛，脈象反而滑數，這是肺癰，咳嗽吐出的痰涎中有膿血。

【註解】熱邪在上焦，如果不咳嗽，就不會得肺痿病；因為熱病而咳嗽，就會形成肺痿。

肺熱導致痿弱的原因，不只一種：有的來自出汗，有的來自嘔吐，有的來自消渴病、小便次數多而通利，有的來自大便困難，又用峻猛的藥攻下，嚴重耗損津液，所以使得肺熱而乾燥痿弱。

肺熱乾燥痿弱，那麼清肅的機能就不能正常運作，水液精微的輸布也失去常度。

脾氣雖然能散精，將精微上輸到肺，但肺不但不能自己滋潤其乾燥，也不能向內輸布到臟腑，向外輸送精華到皮毛。

那些精液停留在胸中，受到熱邪煎熬，變成涎沫，侵犯肺部而引起咳嗽，不停地吐出涎沫，所以乾燥的越來越乾，唾沫的繼續唾，越唾越乾，於是痿病就形成了。

如果口中辟辟作響而乾燥，不吐出稠濁的唾液涎沫，每次咳嗽就感到胸中隱隱作痛，脈象數而滑，不是數而虛，那麼這不是肺痿，而是肺癰。

時間久了，癰腫化膿潰破，就不會吐出涎沫，而一定會咳嗽吐出膿血了。

【集註】周揚俊說：喻昌說：走動幾步，氣息就喘促有聲，衝擊連續不斷，痰才跟著出來。

《金匱》的治法，貴在掌握其精要，總括來說要緩慢地處理，滋生胃中津液，滋潤肺的乾燥，降下逆氣，開通積聚的痰，止住濁唾，補益真氣，以疏通肺的小管道，散除火熱，來恢復肺的清肅功能；就像半身痿廢以及手足痿軟，只要治療得法，也能夠重新站起來。而肺就在胸中，關係著呼吸，怎能不盡力呢？

肺癰屬於有形的血分，血結聚就應該急速攻逐；肺痿屬於無形的氣分，氣受傷就應該慢慢調理。

所以肺癰屬於實證，誤用治療肺痿的方法，就是實上加實；肺痿屬於虛證，誤用治療肺癰的方法，就是虛上加虛。這是辨證用藥的大致原則。

然而兩手的寸口脈，本來就是手太陰肺經的脈象，這裡說的寸口脈數、滑數、數實、數虛，都是指左右兩手的寸關尺三部總體而言，不像氣口脈只是單獨主右關之上的部位。

那個人咳嗽，口中反而有稠濁的唾液涎沫，不一會兒就佈滿口腔的，這是肺痿，是說咳嗽而口中不乾燥。

如果咳嗽而口中辟辟作響且乾燥，那麼就是肺已經結成癰腫，火熱的毒氣表現在口中，咳嗽的聲響上下牽動，觸動那個癰腫，胸中就隱隱作痛，他的脈象一定會出現滑數有力，正是邪氣正盛的徵兆。

數虛、數實這兩種脈象，用來區分肺痿和肺癰，這樣就可以知道肺痿應當用補法，肺癰應當用瀉法了。

又說：剛見到長期咳嗽，首先就要防範這兩種病證。肺癰是由於五臟積聚的火，以及胃中停留的熱，向上侵犯到肺，肺受到火熱的熏灼，血液因此凝結，痰液因此包裹，於是形成小的癰腫。

所結成的形體逐漸長大，那麼肺就一天天脹滿，肋骨也一天天高起，以至於咳嗽聲音頻繁接連，痰濁像膠一樣黏稠，發熱怕冷，下午尤其嚴重，面色發紅、鼻子乾燥，胸部皮膚出現甲錯（乾枯粗糙如鱗甲）。

如果一開始就能辨別其脈象和證候，屬於表證還是裏證，極力運用開提或攻下的方法，沒有不治癒的；等到血液化成膿，肺葉腐爛敗壞，將積聚的膿液像倒袋子一樣吐出，這時才認識到這個病證，十個人中九個無法救治，感嘆來不及了。

沈明宗說：這是肺痿和肺癰的辨別。心位於上，腎水不足，心火剋制肺金，形成熱在上焦，肺的陰液日益消耗，氣機上逆就會咳嗽，所以導致肺痿。

然而《金匱》原文說明了開始生病的原因：有的來自病後陰虛，過度出汗損傷體液，嘔吐損傷津液，消渴病導致血虛津竭；有的來自利小便，次數多而損傷陰液；有的來自大便困難，反而被峻猛的藥攻下利導而嚴重耗損津液，以致肺金屬乾燥枯萎，虛熱熏蒸，所以寸口脈數，那個人咳嗽，氣弱不振，津液不能佈散，化為稠濁的唾液涎沫而形成肺痿。

如果口中辟辟作響而乾燥，咳嗽時就胸中隱隱作痛，這是風寒侵入肺中，凝滯營血而形成癰腫，所以脈象滑數，並且咳嗽吐出膿血。

因為無形的虛熱導致痿弱，所以脈象數而虛；因為有形的氣血凝滯形成癰腫，所以脈象數而實。這說明了肺癰屬實證、肺痿屬虛證。脈象數而虛的是肺痿，數而實的是肺癰。

【註解】這是詳細闡述上一條中肺痿、肺癰的脈象。肺痿是由於熱邪耗傷津液而得的，是虛邪，所以脈象數而虛；肺癰是由於熱毒蓄積結聚而得的，是實邪，所以脈象數而實。

【集註】李彣說：潘碩甫說：肺痿和肺癰，都是熱在上焦，它們的脈象都是數，都有咳嗽，都耗傷津液，沒有什麼不同。

但是肺痿屬於肺氣虛而耗傷津液，雖然有熱也不劇烈，所以不至於乾燥枯竭，雖然咳嗽但口中有稠濁的唾液涎沫，所以脈象雖然數卻是虛的。

肺癰則是氣機壅塞、血液凝結，邪氣實而熱勢猛烈，所以津液耗損而更感到乾涸，口中辟辟作響而乾燥，一咳嗽就胸中隱痛，津液既然枯竭，脈象本該澀滯卻反而滑數，這是因為蓄積的熱邪腐化為膿，所以脈象數而實。

尤怡說：痿是枯萎的意思，像草木枯萎而不繁榮，是因為津液耗損而肺焦枯；癰是壅塞的意思，像土石壅塞而不通暢，是因為熱邪聚集而肺腫脹。所以它們的脈象有虛實的不同，但數脈則是相同的。

問道：患咳嗽氣逆的病，診脈時憑什麼知道這是肺癰？應當有膿血，如果吐出就會死，它的脈象是什麼樣的呢？

老師說：寸口脈微而數，微主風邪，數主熱邪；微就會出汗，數就會怕冷。

風邪侵襲衛分，呼氣時不能深入；熱邪侵襲營分，吸氣時不能外出。風邪損傷皮毛，熱邪損傷血脈。

風邪停留在肺，那個人就會咳嗽，口乾，氣喘胸悶，咽喉乾燥而不口渴，時常吐出稠濁的泡沫，時時發冷顫抖。

熱邪所到之處，血液因此凝滯，蓄積結聚成癰膿，吐出的東西像米粥一樣，剛開始萌芽時還可以救治，膿液形成就會死亡。

【按語】肺癰的上面，應當有「肺痿」兩個字，不然這裡討論肺痿的意義就沒有著落，一定是脫漏了簡牘。

脈微中的三個「微」字，應當是三個「浮」字，「微」字與文氣不連貫，一定是傳抄的錯誤。

【註解】患咳嗽氣逆的病人，憑什麼知道是肺痿還是肺癰呢？咳嗽而不口渴，有稠濁的唾液涎沫，脈象數而虛，這是根據脈象和證候知道是肺痿。

口中乾燥，胸中隱痛，脈象數而實，這是根據脈象和證候知道是肺癰。

至於得病的原因，肺痿在前面已經說過了，而肺癰卻沒有說到，所以這裡又拿導致熱邪而形成肺痿、肺癰的原因，互相詳細闡發說明。

寸口是肺的脈位，肺脈應當浮澀而短；現在浮而數，因此知道浮主風邪，數主熱邪，初起時風熱向外搏結皮毛，那麼營衛受到邪氣侵犯，所以出汗並且怕冷。後來風熱內傳，停留在肺，那麼營衛就分別發病。

患肺痿的人，屬於風熱損傷衛氣，氣分有津液而沒有血，津液因此變得稠濁，所以它的症狀是咳嗽而不吐出膿血，只吐出稠濁的涎沫。

患肺癰的人，屬於風熱損傷營血，血分有血而沒有津液，血液因此凝結蓄積，所以它的症狀是咳嗽而不吐出涎沫，吐出像米粥一樣的膿血。

如果同時有發熱出汗，怕冷怕風，咳嗽而氣喘胸悶，咽喉乾燥而不口渴，呼氣不能深入，吸氣不能外出，那麼就是肺痿和肺癰互相兼有必然出現的症狀。

呼氣不能深入，吸氣不能外出，是說呼吸急促，難以順暢地呼出和吸入，並不是完全不能出入。剛開始萌芽時可以救治，是說肺的損傷還淺。膿液形成就會死，是說肺已經敗壞了。

這是告訴人們要及早治療，又特別針對肺癰而反覆強調。肺癰，氣喘得不能平躺，用葶藶大棗瀉肺湯主治。

【註解】這是承接上一條，來說明緊急治療的道理。肺癰，是指口中辟辟作響而乾燥，胸中隱隱作痛，脈象數而實。

如果再加上氣喘不能平躺，這是邪氣壅塞肺部非常緊急，所以用葶藶大棗瀉肺湯，藥性大苦大寒，峻烈地瀉除肺中邪氣，擔心稍微拖延，膿液形成就會死亡。葶藶大棗瀉肺湯方。

葶藶（熬到黃色，搗碎，做成如彈子大的丸） 大棗（十二枚）。

以上先用水三升，煮大棗，取得二升，去掉大棗，放入葶藶，煮到剩下一升，一次服完。