痙濕暍病脈證并治第二（4）

魏荔彤說：痙病不是風邪就不會形成，雖然有寒邪，也依附於風邪；濕痹沒有寒邪就不會發生，雖然有風邪，也依附於寒邪。這是一定的道理。麻黃杏仁薏苡甘草湯方。

麻黃（去節，用湯泡過，半兩） 甘草（炙過，一兩） 薏苡仁（半兩） 杏仁（去皮尖，炒過，十枚）。

將以上藥材銼成麻豆大小，每次服用四錢，用水一盞半，煮到八分，去渣，溫服，服後有微汗，要避風。

風濕病，脈象浮，身體沉重，出汗且怕風的，用防己黃耆湯主治。

【註】脈浮是風邪，身體沉重是濕邪，寒濕則脈象沉，風濕則脈象浮。

如果脈浮而汗不出且怕風的，是實邪，可以用麻黃杏仁薏苡甘草湯發汗。

脈浮而汗出且怕風的，是虛邪，所以用防己、白朮來祛濕，黃耆、甘草來固表，生薑、大棗來調和營衛。

【集註】趙良說：這個證候風濕都是從體表感受的，病在體外，所以脈浮汗出。凡是身體沉重，有肌肉萎縮而沉重的，有骨萎而沉重的。這裡的身體沉重，是風濕在皮毛之表，所以不產生疼痛。

衛氣虛弱，濕邪停滯造成身體沉重，所以用黃耆充實衛氣，甘草輔助它；防己祛濕，白朮輔助它。然而風濕兩種邪氣，唯獨沒有散風的藥是為什麼？

因為汗多，知道風邪已經不留，由於表虛而風邪出入其間，因此怕風罷了。

只有充實衛氣，正氣強壯則風邪自然退去，這是不治療而治療的方法。

尤怡說：風濕在體表，按理應當從汗而解，但汗不能發出而自行流出，表邪尚未解除而已經虛弱，發汗的方法不能固守了。

所以不用麻黃從皮毛之表發汗，而用防己驅逐肌膚之裡的濕邪。

服藥後像蟲子在皮膚中爬行以及腰以下像冰一樣，都是濕邪下行的徵兆。

然而如果沒有黃耆、白朮、甘草，怎能讓衛陽重新振作，而驅逐濕邪下行呢。防己黃耆湯方。

防己（一兩） 甘草（半兩） 白朮（七錢半） 黃耆（去蘆頭，一兩一分）。

將以上藥材銼成麻豆大小，每次取五錢匕，生薑四片，大棗一枚，用水一盞半，煎至八分，去渣溫服，過一段時間再服。喘的，加麻黃半兩。胃中不和的，加芍藥三分。氣上衝的，加桂枝三分。下焦有陳寒的，加細辛三分。

服藥後應當像蟲子在皮膚中爬行，從腰以下像冰一樣，然後坐在被子上，再用一條被子圍繞腰部以下，溫暖讓微微出汗即愈。

風濕相互搏結，全身都疼痛，按理應當出汗而解除。遇到天陰下雨不止，醫生說這可以發汗，發汗後病不痊癒，為什麼？

因為發汗時，汗出得太多，只是風氣去了，濕氣還在，所以不痊癒。

如果治療風濕，發汗時，只微微好像要出汗的樣子，風濕就都去除了。

【註】風濕相互搏結，全身都痛，按理應當從汗而解，而汗也不可失去適當的方法。

遇到下雨濕氣盛的時候，如果發汗使汗大出，也不能痊癒，因為風氣去了，濕氣還在，所以不癒。

然而治療風濕，必須等到天氣晴朗時發汗，使微微好像要出汗的樣子，那麼風濕都去除，病就痊癒了。

【集註】徐彬說：這是說風濕應當汗解，而不可過度。

說風濕相互搏結疼痛，原本應當汗解，遇到天陰下雨，則濕氣更重，可以發汗無疑。而不癒是什麼原因？

因為風性急可以驟然驅除，濕性滯當逐漸解除，汗大出則驟然，風去而濕不去，所以不癒。如果發汗輕微，則出汗緩慢，緩慢則風濕都去除了。

然而濕氣在人體，黏滯難去，驟然發汗尚且不可，何況驟然攻下呢？

所以前一章說攻下會致死，這裡只說不癒，可見用法不當，而非誤下的比擬。

傷寒八九天，風濕相互搏結，身體疼痛煩躁，不能自己翻身，不嘔吐不口渴，脈象浮虛而澀的，用桂枝附子湯主治；如果大便堅硬，小便自利的，去桂枝加白朮湯主治。

【註】這是承接上一條詳細申述脈證，以說明其治法。說這個風濕病，雖然得自傷寒八九天，但不嘔不渴，是沒有傷寒裡病的證候。脈浮虛澀，是沒有傷寒表病的脈象。脈浮虛，是表虛風邪。澀，是濕邪。身體煩疼，是風邪。不能轉側，是濕邪。

這是風濕相互搏結的身體疼痛，不是傷寒的骨節疼痛。用桂枝附子湯溫散其風濕，從表而解。

如果脈浮實的，則又應當用麻黃加朮湯，大發其風濕。如果這個人有此證，雖然大便硬，小便自利，而不考慮攻下，因為這不是邪熱入裡的硬，而是風燥濕去的硬，所以仍用桂枝附子湯。

去桂枝，是因為大便堅，小便自利，不想讓其發汗，再奪取津液。

加白朮，是因為身體沉重濕邪在肌肉部分，用以輔助附子逐水氣於皮中。

【集註】程林說：風邪所勝，則身體煩疼；濕邪所勝，則身體難以轉側。

風濕相互搏結於營衛之間，不干擾裡證，所以不嘔不渴。脈浮是風邪。

澀是濕邪，因為其脈接近於虛，所以用桂枝附子湯溫經以散風濕。

小便通利者，大便必然堅硬，桂枝接近於解肌，恐怕大汗所以去掉；白朮能去除肌濕，不妨礙內裡，所以加上。

凡是方後有如蟲行、如醉、如冒等狀態的，都是藥力將要發作使然。

周揚俊說：傷寒到八九天，也說時間久了。既不傳經，又不入腑，是因為風濕持之。

所表現的外證煩疼是風邪，不能轉側是濕邪，不嘔不渴是沒有裡證，其脈浮虛而澀，正與之相應。

然後知道風濕之邪，在肌肉而不在筋節，所以用桂枝表散。不發熱是陽氣素虛，所以用附子逐濕。兩相結合，自然不能停留了。桂枝附子湯方。

桂枝（去皮，四兩） 附子（炮，去皮，破成八片，三枚） 甘草（炙，二兩） 生薑（切，三兩） 大棗（擘開，十二枚）。

以上五味，用水六升，煮取二升，去渣，分三次溫服。白朮附子湯方。