痙濕暍病脈證并治第二（3）

【集註】趙良說：濕與寒相合，使人身體疼痛。大體原則，表實有熱，就可以發汗。沒有熱是陽氣還微弱，發汗恐怕會使表虛。

這個證候雖然不說有熱而心煩，但產生心煩是由於熱，所以服藥不敢大發其汗。

而且濕也不是暴汗可以散去的，使用麻黃湯治療寒，加上白朮去除濕，使其微微出汗罷了。

不可用火攻，火攻就會增加其熱，必定有其他變化，所以告誡人要謹慎。

喻昌說：麻黃加白朮，那麼雖然發汗不至於多汗，而白朮得到麻黃，同時可以運行表裏的濕。不可以火攻的原因，是反而增加發熱。麻黃加朮湯方

麻黃（去節，三兩） 桂枝（去皮，二兩） 甘草（炙，二兩） 杏仁（去皮、尖，七十個） 白朮（四兩）

以上五味藥，用水九升，先煮麻黃，減少二升，去掉上面的泡沫，放入其他藥，煮取二升半，去掉藥渣，溫服八合，覆蓋取微微出汗。

【按】桂枝的氣味辛甘，完全在於皮，如果去皮就是枯木了，如何有解肌發汗的功效？應該刪除這兩個字，以後仿照此例。

太陽病，關節疼痛而心煩，脈象沉而細的，這叫做濕痹。濕痹的證候，小便不順利，大便反而通暢。只應當通利他的小便。

【註】這是承接上一條互相詳細說明其意義，說濕家身體疼痛不可發汗，應當有通利小便的方法。

太陽病，全身關節煩痛，如果脈象浮細的，濕在體表，應當發汗；小便不順利，大便反而通暢，脈象沉細的，濕在體內，應當通利。

現在濕氣浸淫於內外，所以關節煩痛，滯著而不活動，小便不順利，大便反而通暢，這叫做濕痹。雖然有身體疼痛，其脈不浮細，所以不可發汗。假使脈沉細，所以只應當通利小便。

如果小便通利，大便稀溏停止，痹證不痊愈，身體仍然疼痛，發汗是可以的。

【集註】趙良說：痹，是疼痛的意思。因為其關節煩痛，脈沉而細，就叫做濕痹。經典說：濕氣偏勝就會大便稀溏。

小便不順利，大便反而通暢的，是濕氣內勝，只應當先通利小便，以瀉去腹中的濕氣，所以說：治療濕氣不通利小便，不是正確的治法。

假使小便已經通利，而關節的痹證不消除，又必須從表來治療。

李彣說：太陽經運行於身體之表，外邪都能傷害它，所以也承受濕氣。關節疼痛，是濕滯留關節。濕氣鬱積蒸騰而生熱，所以心煩。經典說：沉潛水蓄，沉細是內濕的脈象。

痹，是閉塞不通的意思，就是《內經》所說濕氣偏勝的稱為著痹的意思。

現在小便不順利，是濕氣旺盛於體內，就是《內經》所說「濕氣偏勝就會濡泄」。通利小便則濕氣去除，而腹瀉和心煩就停止了。

濕家，病人僅僅頭部出汗，背部強硬，想要蓋被子、靠近火，如果過早使用下法就會呃逆，或者胸中滿悶，小便不順利，舌上像有苔一樣的，是因為丹田有熱，胸中有寒，口渴想要喝水，卻不能飲，就口乾煩躁。

【註】濕家頭部出汗的，是上部濕下部熱，蒸騰而導致的，不是陽明內實的熱，蒸騰而上越的汗；背部強硬的，是濕邪重濁滯著的強硬，不是風濕拘急的強硬。

想要蓋被子靠近火的，是一時濕氣旺盛產生寒，不是傷寒的惡寒。

如果誤認為陽明內濕之熱上越的頭汗，而隨即用下法，則濕從寒化，就乘虛進入上部，則肺氣上逆而胸中滿悶；進入中部，則胃氣不和而成為呃逆；進入下部，則膀胱氣化不行，成為小便不順利，舌上白滑如苔的，大概是因為誤下而熱陷，丹田有熱。

寒氣凝聚於上部，胸中有寒，所以口渴想要喝水，卻不能飲。

由於下部有熱而產生口乾煩躁，由於上部有寒而不能化生津液，雖然口乾舌燥，卻不能多飲。

濕家使用下法後，額上出汗，微微氣喘，小便通利的，死；腹瀉不止的，也死。

【註】這是承接上一條互相詳細說明誤用下法，來闡明濕家頭汗的死亡證候。

誤用下法，額汗微喘，如果小便不順利，是濕家額汗的喘，還不能說是死亡。

現在小便反而通利，就知道不是濕氣上溢，而是上部脫絕的額汗氣喘，所以說死。

如果腹瀉不止，也知道不是濕氣去除的腹瀉，而是中部脫絕直下的腹瀉，所以說也死。

【集註】趙良說：這是妄用下法，因而導致逆亂，逆亂則陽氣從上部上越，陰氣從下部下脫。

其額上出汗、微微氣喘的，是陽氣上越；小便通利與腹瀉不止的，是陰氣下脫。陰陽分離決裂，是必死的徵兆。

從此而推論，使用下法後雖然額上出汗微喘，如果大小便不順利的，是陰氣不脫，而陽氣的根本還在；使用下法後雖然大小便通利，假如額上無汗與無喘，是陽氣不越，而陰氣的根本還在，就不是分離決裂，可以根據其證候而治療。

李瑋西說：前面說濕家應當通利小便，因為濕氣內瘀，小便本來就不利，宜用藥利之。

這是下後裡虛，小便自然通利，津液脫失而死，不可一概而論。

病人全身都疼痛，發熱，下午申時（約下午3-5點）加重的，叫做風濕。

這個病是由於出汗時當風，或者長久受寒涼所致，可以用麻黃杏仁薏苡甘草湯。

【註】病者，是說全身都痛的患者。濕家全身都痛，風濕也全身都痛，但濕家的痛，是沉重滯著不能翻身；風濕的痛，是輕度牽掣不能屈伸。這是疼痛有區別。

濕家發熱，早晚不分輕重；風濕的發熱，下午一定加重，因為濕沒有來去，而風有休止發作，所以叫做風濕。

推究其由來，或者是出汗時當風，或者是長久受寒涼，相互結合而導致，那麼麻黃杏仁薏苡甘草湯，發散風濕，可以用是很明白了。

【集註】程林說：全身都痛發熱，是風濕在體表。日晡，是申時。

陽明經氣旺盛於申、酉、戌時，土惡濕，現在被風濕所侵犯，當其旺盛之時，邪氣與正氣相互搏鬥，就反而加重。

汗也屬於濕類，或者出汗時當風而成為風濕的，或者勞累出汗而進入冷水的，都成為風濕的病。