婦人產後病脈證并治第二十一（1）

問說：剛生產的婦女會有三種疾病：第一是痙病，第二是鬱冒，第三是排便困難，這是為什麼呢？

老師說：剛生產後血虛，容易出汗，容易感受風邪，所以導致痙病。失血後又出汗，寒氣較多，所以導致鬱冒。喪失津液，胃中乾燥，所以排便困難。

【註解】剛生產的婦女，擔心她沒有出汗，如果沒有出汗則營衛不調和。

然而出現發熱無汗，看似傷寒表證的病人，但舌上沒有白苔可以辨別。

所以喜歡她有汗，但又擔心出汗過多，體表的陽氣不固，風邪容易侵入，而導致項部強直、腰背反張的痙病。剛生產的婦女，擔心惡血不行，如果不行則血瘀在內。

然而出現發熱腹痛，看似傷寒裡證的病人，但根據舌上沒有黃苔可以辨別。

所以喜歡惡血下行，但又擔心出血過多，陰液亡失而無法固守，虛陽上逆，而導致昏冒不省人事、閉眼出汗的血暈證。

剛生產雖然喜歡出汗、喜歡惡血下行，但又擔心難免過度損傷陰液，導致胃腸乾燥，而出現潮熱譫語、大便硬結難解，看似陽明胃家實證。

所以仲景在產後首先提出三種疾病，不只是為了預防未發生的疾病，更是為了辨別已經發生的疑惑。

昏冒而稱為鬱冒，是指陰陽虛弱鬱滯，不能相互交通而導致的昏冒。

【集註】尤怡說：痙是筋的疾病，血虛汗出，筋脈失於滋養，風邪侵入而更加強其僵硬。

鬱冒是神的疾病，陰血亡失，陽氣因而厥逆，而陰又鬱遏它，就會頭暈目眩。

排便困難是津液的疾病，胃儲藏津液，滋潤灌注諸陽經，喪失津液胃中乾燥，則大腸失去潤澤而排便困難。三者雖然不同，它們都是由於失血傷津這一點是一致的。

產婦患鬱冒，脈象微弱，不能進食，大便反而乾硬，只有頭部出汗。之所以如此，是因為血虛而致厥逆，厥逆則必然昏冒。鬱冒想要解除，必須大汗出。因為血虛下焦厥逆，孤陽上越，所以頭部出汗。

所以產婦喜歡出汗的原因，是陰液亡失血虛，陽氣獨自旺盛，所以應當出汗，陰陽才能恢復。大便乾硬，嘔吐不能進食，用小柴胡湯主治。

病情好轉能進食，七八天後又發熱的，這是胃家實證，用大承氣湯主治。

【註解】這是承接上一條互相詳細說明其意義，以明確其治法。產婦昏冒，脈象微弱的，是氣血俱虛應有的脈診。不能進食的，是胃氣未和應有的症狀。大便反而乾硬的，是腸胃枯乾應有的病症。

探究鬱冒之所以發生，是因為血虛則陰虛，陰虛則陽氣上逆而必然昏冒。

昏冒想要解除，必須大汗出的，是陽氣鬱結得以向外發泄而解除，所以產婦喜歡出汗。

由此推論，血瘀導致的昏冒，解除時必然要惡血下行，這是陰氣鬱結得以向內輸送而解除。

最忌諱的，是只有頭部出汗，這屬於陰液亡失下焦厥逆，孤陽上越。

大便乾硬，嘔吐不能進食，用小柴胡湯，必須患者舌上有苔、身體無汗、形體氣息不衰弱的才可以，所以病能解除，自然能進食。

如果有汗應當減少柴胡，沒有發熱應當減少黃芩，嘔吐則應當加倍生薑、半夏，虛弱則應當加倍人參，又在於臨證時的變通。

大便乾硬，七八天後又發熱，用大承氣湯，也必須患者形體氣息都屬實、胃氣強能進食的才可以。

如果氣息虛弱津液乾涸，因虛導致乾燥，難以承受攻下藥的，則又應當內服元明粉以軟化乾硬的糞便，外用各種導法以潤滑大腸，慢慢處理。

【集註】尤怡說：鬱冒雖然有外邪，但其根本則是裡虛，所以脈象微弱。

嘔吐不能進食，大便反而乾硬，只有頭部出汗，是津液向上運行而不能向下濡潤的現象。

之所以如此，是因為陰液亡失血虛，孤陽上逆，而津液隨之而上。

厥逆者必然昏冒，昏冒想要解除，必須大汗出的，是因為陰陽暫時分離，所以厥逆而昏冒，等到陰陽重新交通，汗就大出而解除。

產婦剛剛虛弱，不宜多汗，而這裡反而喜歡出汗，是因為血去陰虛，陽氣感受邪氣而獨自旺盛，出汗則邪氣去除，陽氣減弱然後與陰相和，這就是所謂的損減陽氣而趨向陰氣。

小柴胡湯（見於嘔吐篇中）大承氣湯（見於痙病篇中）

產婦腹中絞痛，用當歸生薑羊肉湯主治，並可治療腹中寒疝、虛勞不足。

【註解】產後突然腹中劇烈疼痛，是產後虛寒痛。主治用當歸生薑羊肉湯，是補虛散寒止痛。

並治療虛勞不足、寒疝腹痛，也是因為其虛而寒。

【集註】程林說：產後血虛有寒，則腹中劇痛。《內經》說：味道厚重的屬於陰。

當歸、羊肉是味道厚重的，用來補產後的陰，佐以生薑來散腹中的寒，則絞痛自然停止。

辛味能散寒，補益能去除虛弱，三味是辛溫補劑，所以同時主治虛勞寒疝。

魏荔彤說：妊娠時的絞痛，是胞宮阻滯於血寒。產後腹中絞痛，是裡虛而血寒。一個是阻滯，一個是虛弱，而治法不同。

當歸生薑羊肉湯方（見於寒疝篇中）產後腹痛、煩滿不能臥，用枳實芍藥散主治。

【註解】產後腹痛，不煩躁不脹滿，是裡虛；現在腹痛、煩躁脹滿不能臥，是裡實。

氣結血凝而疼痛，所以用枳實破氣結，芍藥調和腹痛。枳實炒至變黑，是因為產婦氣不實。並主治癰膿，也是因為血被氣凝滯，日久腐爛化膿。佐以麥粥，擔心損傷產婦的胃氣。

【集註】尤怡說：產後腹痛以至於煩躁脹滿不能臥，可知血鬱結而成熱，並且下部有病而妨礙上部，與虛寒絞痛不同。

枳實芍藥散方：枳實（燒至變黑，不要太過） 芍藥（等量）

以上兩味藥，搗成散，每次服用一方寸匕，每日三次。並主治癰膿，用麥粥送服。

老師說：產婦腹痛，按理應當用枳實芍藥散。如果服後不愈，這是腹中有乾血凝著在臍下，適宜用下瘀血湯主治。也能主治月經不調。

【註解】產婦腹痛，屬於氣結血凝的，用枳實芍藥散調治。

如果服後不愈，這是熱灼血乾凝著在臍下而疼痛，不是枳實、芍藥所能治療的，適宜攻下瘀血，用下瘀血湯主治，攻熱下瘀血。並主治經水不通，也是因為熱灼血乾的緣故。下瘀血湯方：

大黃（三兩） 桃仁（二十枚） 䗪蟲（熬，去足，二十枚）

以上三味藥，研磨成粉，用煉製的蜜和成四丸，用酒一升，煎煮一丸，取八合，一次服完，新血排出像豬肝一樣。

【集註】程林說：䗪蟲主治開通血閉，大黃主治攻逐瘀血，桃仁主治破除死血。

產後七八天，沒有太陽表證，小腹堅硬疼痛，這是惡露未盡。

不大便，煩躁發熱，切脈微實，再次發熱，下午時分煩躁而不想吃東西，吃了東西就譫語，到夜晚就好轉，適宜用大承氣湯主治。這是熱在裡，結在膀胱。

【按】「熱在裏結在膀胱也」這八個字，應當在本條上文惡露不盡之下，沒有用大承氣湯攻下膀胱血的道理，必定是傳寫的錯誤。「再倍」二字，應當是衍文。