胸痹心痛短氣病脈證并治第九（1）

老師說：診脈應當觀察太過與不及的情況，寸脈微弱、尺脈弦緊，就會出現胸痹疼痛。之所以如此，是因為責求其極度虛弱。現在知道陽虛在上焦，所以胸痹心痛的原因，在於尺脈弦緊的緣故。

【註】脈象太過則生病，不及也會生病，所以診脈應當觀察太過與不及來診候疾病。

陽微，是指寸口脈微弱，陽位出現陰脈屬於陽氣不足，上焦陽氣虛弱；陰弦，是指尺中脈弦緊，陰位出現陰脈屬於陰氣太過，下焦陰邪實盛。

凡是陰實的邪氣，都能夠向上侵襲陽虛的胸部，因此發生胸痹心痛。

胸痹這種病，輕微的就是現在的胸悶脹滿，嚴重的就是現在的胸痛。

【集註】李彣說：《內經》提到：胃脈平和的狀態，不可見到太過或不及，一旦出現太過或不及，疾病就顯現了。

寸脈屬陽，用來診候上焦，正好對應胸中部位。如果陽脈不及而呈現微弱，就是陽虛，主病在上焦，因此發生胸痹。

尺脈太過而弦緊，就是陰氣盛，知道病在下焦，所以向上逆亂而產生疼痛。

尤怡說：上焦是陽氣的位置，而微脈是虛弱到極點的表現，所以說責求其極度虛弱。平常人沒有寒熱症狀，卻出現呼吸短促、氣不夠用的情況，這是實證。

【註】平人，是指沒有疾病的人。沒有寒熱症狀，表示沒有表邪。

平人無緣無故出現呼吸短促、氣不夠用的症狀，不可責求其虛弱，這一定是邪氣停留在胸中，痹阻不通，阻礙呼吸，應當責求其實邪。

【集註】李彣說：前一節說責求其極度虛弱，這裡又說實證，為什麼？經書說：邪氣侵襲的地方，其正氣必定虛弱。邪氣停留不去，疾病就轉為實證，就是這個道理。

然而短氣與少氣有區別，少氣是指氣量不足，說話無力，《內經》說：說話聲音微弱，整天才能重複說話，這是氣被奪奪的表現。

短氣是指呼吸短促不能連續，像喘又不是喘，好像有氣向上衝，所以像喘卻不聳肩，像呻吟卻沒有疼痛。

尤怡說：平人，是指平時沒有疾病的人。沒有寒熱症狀，表示沒有新感受的邪氣。

卻出現呼吸短促、氣不夠用，應當是體內正氣因邪氣而變得實滯，或是痰、或是食積、或是水飲阻礙了氣的升降運行所致。

胸痹這種病，症狀有喘息、咳嗽吐痰、胸背部疼痛、呼吸短促，寸口脈沉而遲，關上脈小緊而數，用栝蔞薤白白酒湯主治。

【註】寸口脈沉而遲，沉表示裏氣滯澀，遲表示臟內有寒，主上焦臟寒氣滯。

關上脈小緊而疾，小表示陽虛，緊疾表示寒痛，這是主中焦氣機急迫、寒凝疼痛。胸背部是心肺的宮城。

陽氣一旦虛弱，各種寒性陰邪就能夠乘虛侵襲，導致胸背的氣機痹阻不通，輕微的表現為脹滿，嚴重的表現為疼痛，這是必然的道理，喘息、咳嗽吐痰、短氣等症狀也必定會出現。

用栝蔞薤白白酒湯主治，是運用辛味來開通胸痹，運用溫性來運行陽氣。

【集註】趙良說：凡是寒濁的邪氣，滯留在上焦，就會阻礙上下往來的氣機，堵塞前後陰陽的位置，於是導致喘息、咳嗽吐痰、疼痛、短氣等症狀。

程林說：胸中是心肺所屬的部位，所以會出現喘息、咳嗽吐痰。

諸陽經接受氣於胸部，並轉輸運行到背部，氣機痹阻不行，就會胸背疼痛，並且氣短。栝蔞薤白白酒湯方

栝蔞實（搗碎，一枚） 薤白（半斤） 白酒（七升）以上三味藥，一同煮取二升，分兩次溫服。

胸痹導致不能平躺，心痛牽引到背部的，用栝蔞薤白半夏湯主治。

【註】上一條胸痹胸背痛，還能平躺，是因為疼痛輕微且氣不上逆。

這一條心痛牽引背部、不能平躺，是疼痛劇烈且氣上逆，所以仍用前方，大量增加半夏來降逆。

【集註】尤怡說：胸痹不能平躺，是胸中疼痛劇烈，肺氣上逆而不下降；心痛牽引背部，是氣機閉塞導致前後不通，痹阻更加嚴重。之所以如此，是因為有痰飲作為援助。栝蔞薤白半夏湯方

栝蔞實（搗碎，一枚） 薤白（三兩） 半夏（半升） 白酒（一斗）以上四味藥，一同煮取四升，溫服一升，每日三次。

【集解】魏荔彤說：用半夏的苦味，來開解鬱結、運行氣機。

疼痛劇烈則結滯也嚴重，所以減少薤白的濕潤，用半夏的燥性，更能使膠黏膩滯的物質隨著藥湯滌盪清除。每日三次服藥，也是遵循從上治療的原則，應當緩慢地頻繁服用。心痛牽引背部，背部疼痛牽引到心，用烏頭赤石脂丸主治。

【註】上一條心痛牽引背部，還有間歇停止的時候，所以用栝蔞薤白白酒加半夏湯這種平和的方劑治療；這一條心痛牽引背部，背部疼痛牽引到心，是連續疼痛不止，這是陰寒邪氣極盛，漸漸地陽氣將要熄滅，不是薤白白酒所能治療的，所以用烏頭赤石脂丸主治。

方中的烏頭、附子、蜀椒、乾薑，全是大辛大熱的藥，沒有其他顧慮，只是猛烈地驅逐陰邪而已。

【集註】李彣說：心痛在內而牽引到背部，是從內到達外；背痛在外而牽引到心，是從外進入內。

所以既用附子的溫補，又用烏頭的迅烈，佐以乾薑運行陽氣。

大力散寒，佐以蜀椒降氣，大大開解鬱結，擔心過於散開，所以又佐以赤石脂入心，來固澀收斂陽氣。赤石脂丸方

蜀椒（一兩，另一種用法是二分） 烏頭（炮製，一分） 附子（炮製，半兩，另一種用法是一分） 赤石脂（一兩，另一種用法是二分） 乾薑（一兩，另一種用法是一分）