刪補名醫方論（八）（1-1）

小柴胡湯 治療傷寒病五六天，出現寒熱交替、胸脅部脹滿、沉默不語不想吃東西、心中煩躁喜歡嘔吐、口苦耳

聾，脈象弦數的，這是少陽經半表半裡的證候，適合用這個湯藥來和解。

柴胡（半斤） 黃芩（三兩） 人參（三兩） 半夏（半升） 甘草（炙過，三兩） 生薑（切片，三兩） 大棗（剝開，十二枚）

以上七味藥，用水一斗二升，煮到剩下六升，去掉藥渣再煎煮，取得三升，溫服一升，每天服用三次。

如果胸中煩悶但沒有嘔吐，去掉半夏、人參，加入栝蔞實。如果口渴，去掉半夏加入人參、栝蔞根。如果腹中疼痛，去掉黃芩加入芍藥。如果脅下有痞塊堅硬，去掉大棗加入牡蠣。如果心下部跳動、小便不順暢，去掉黃芩加入茯苓。

如果不口渴且體表有微熱，去掉人參加入桂枝，蓋被保暖讓身體微微出汗就會痊癒。

如果咳嗽，去掉人參、大棗、生薑，加入五味子、乾薑。

【集註】程應旄說：方劑取名為小柴胡，是取其與少陽經相匹配的意義。

至於制定方劑的宗旨以及加減方法，就是所謂上焦得以通暢，津液能夠下行，胃氣因此調和，這些話已經完全概括了。為什麼呢？

少陽經的脈絡循行於脅肋部位，處在腹部屬陽、背部屬陰的兩條分叉路徑之間。在體表的邪氣想要侵入體內，被體內的正氣所抗拒，所以寒去而熱來。體表與體內相互抗拒，邪氣就停留在分叉之處，所以胸脅部感覺脹滿。精神意識因為這種抗拒而昏沉睏倦，所以沉默不語。肝木受到邪氣侵襲就會妨礙脾土，所以不想吃東西。

膽屬於陽木而位居清淨的通道，被邪氣所鬱結，火氣沒有地方發泄，只能向上逼迫影響到心臟部位，所以心中煩躁。清氣鬱結而變得混濁，就形成痰液停滯，所以喜歡嘔吐。嘔吐能使肝木和膽火都得到舒緩，所以喜歡這樣。

這些是少陽經必定會出現的證候，其餘用「或」字來描述的情況，是因為少陽經在人體內如同遊走的部位，凡是體表、體內、經絡中的間隙，都能隨著其虛弱之處而顯現，這是不固定的邪氣。

根據這些證狀，雖然都是太陽經中會出現的，只是因為在五六天的時間點出現，所以歸屬於少陽經，必須是半表半裡的證候同時存在，才是小柴胡湯的適應證。

方劑中用柴胡疏理肝木，使半表的邪氣能夠從體外宣散；黃芩清瀉火熱，使半裡的邪氣能夠從體內透徹去除。半夏祛除痰飲，降逆體內上逆的氣機。人參補充長久以來的虛弱，幫助身體的生發之氣。甘草輔助柴胡、黃芩調和體內外。

生薑、大棗輔助人參、半夏通達營衛之氣，相互配合、相互促進，使邪氣沒有向內侵入的機會，而從體表解除。

至於煩躁但不嘔吐的情況，是火邪形成燥熱實證而逼迫胸膈，所以去掉人參、半夏，加入栝蔞實。

口渴的情況，是燥邪已經耗傷津液並逼迫到肺部，所以去掉半夏，加入栝蔞根。

腹中疼痛，是肝木之氣渙散侵入脾土之中，胃的陽氣受到困阻，所以去掉黃芩來安撫脾土，加入白芍來收斂肝木。

脅下有痞塊堅硬的，是邪氣已經停留，導致肝木之氣壅實，所以去掉大棗的甘甜黏膩，加入牡蠣的鹹味來軟堅散結。

心下部跳動、小便不順暢的，是水濕之邪侵犯了心臟，所以去掉黃芩的苦寒肅殺之性，加入茯苓的淡味來滲利水濕。

不口渴但身體有微熱的，是半表的寒邪仍然滯留在肌膚，所以去掉人參，加入桂枝來解除寒邪。

咳嗽的，是半表的寒邪侵入肺部，所以去掉人參、大棗，加入五味子，把生薑換成乾薑來溫化寒飲；雖然是肺寒，但也不減少黃芩的用量，是擔心乾薑會助長熱邪。

總而言之，邪氣在少陽經，屬於體表有寒、體內有熱，兩種鬱結之氣無法升發，所以小柴胡湯的治療，就是所謂順應其氣機的升降浮沉來調治。

大柴胡湯 治療熱邪鬱結在體內，心下部拘急、嘔吐不止，心中鬱悶、略感煩躁，柴胡湯證仍然存在的，用大柴胡湯來攻下。

柴胡（半斤） 黃芩（三兩） 半夏（半升） 芍藥（三兩） 枳實（四枚） 大黃（二兩） 生薑（五兩） 大棗（剝開，十二枚）

以上八味藥，用水一斗二升，煮到剩下六升，去掉藥渣再煎煮，溫服一升，每天服用三次。

【注】柴胡湯證存在，同時又有裡證，所以確立了少陽經的兩解方法。

使用小柴胡湯加入枳實、芍藥，仍然是解除外邪並同時調和內裡。去掉人參、甘草，是因為裡氣不虛。稍微加入大黃，是用來瀉除鬱結的熱邪。增加生薑的用量，是因為嘔吐不止。

這個方劑，柴胡得到加倍生薑的輔助，解除半表邪氣的功效快捷；枳實、芍藥得到少量大黃的輔助，攻逐半裡邪氣的效果和緩；雖然說是攻下法，但也是下法中的溫和方劑。

柴胡桂枝湯 傷寒病六七天，出現發熱、輕微怕冷、四肢關節煩痛、輕微嘔吐、心下部感覺支撐脹滿結滯，這是太陽與少陽同時發病，用柴胡桂枝湯主治。

柴胡（四兩） 桂枝（一兩半） 人參（一兩半） 甘草（一兩） 半夏（洗過，二合半） 黃芩（一兩半） 芍藥（一兩半） 大棗（剝開，六枚） 生薑（切片，一兩半）

以上九味藥，用水七升，煮到剩下三升，去掉藥渣，分次溫服。

【集註】柯琴說：仲景的書中最重視柴胡、桂枝這兩個方劑。

用桂枝來解除太陽經的肌表之邪，同時也可以用來調和各經的肌表；用小柴胡湯來解除少陽經的半表之邪，同樣可以用來調和三陽經的半表。

所以在六經病之外，單獨有「桂枝證」、「柴胡證」的名稱，可見這兩個方劑作用重大，不受限於某一經。

例如「陽浮陰弱」這一條文是仲景自己對桂枝證的註解；「血弱氣虛」這一條文也是仲景自己對柴胡證的註解。

桂枝湯有變證，柴胡湯也有變證；桂枝湯有疑似證，柴胡湯也有疑似證。

有的病看起來像桂枝證但實際上不是，例如腳部抽筋拘急以及胸中痞塞堅硬的情況就是。

有的病看起來像柴胡證但實際上不是，例如本來口渴但喝水就吐、吃東西也吐，以及只想嘔吐、胸中疼痛、大便微溏的情況就是。

這一條是傷寒病六七天，正是寒熱之邪應當消退的時候，反而出現發熱怕冷等各種表證，又出現心下支結等各種裡證，表證與裡證都沒有解除，治療原則應當表裡同時解散。

然而怕冷輕微，發熱也輕微，由此可知雖然四肢關節煩痛，但全身骨節並不疼痛；由此可知雖然輕微嘔吐，心下的結滯也很輕微，所以稱之為「支結」。表證雖然沒有解除但已經輕微，裡證雖然已經出現但還沒有很嚴重。

所以取桂枝湯的一半藥量，來散除太陽經未盡的邪氣；取柴胡湯的一半藥量，來解除少陽經輕微結滯的證候。

口不渴、身體有微熱，按理應當去掉人參；但因為六七天來，邪氣雖然沒有解除，而正氣已經虛弱，所以仍然使用人參。

外證雖然存在，但疾病的機轉已經顯現在裡，所以方劑命名將柴胡放在桂枝之上，成為同時解除太陽、少陽兩經的輕型方劑。

黃芩湯 治療太陽、少陽兩經同時發病，出現自發性腹瀉的。如果伴有嘔吐，加入半夏、生薑。

黃芩 甘草 芍藥（各三兩） 大棗（剝開，十二枚）

以上四味藥，用水一斗，煮到剩下三升；去掉藥渣，溫服一升，白天服用兩次，夜間服用一次。嘔吐的，加入半夏半升、生薑三兩。

【集註】程應旄說：這裡所謂的合病，是指頭痛、胸部滿悶、口苦、咽喉乾燥、頭暈眼花，或者寒熱往來，或者脈象浮大而弦緊，這些是半表的邪氣，不等太陽經傳來就已直接合併出現。

少陽經的裡氣失於固守，所以腹瀉；陽熱逐漸亢盛，所以向上嘔吐。

所以用黃芩湯來清熱滋養陰液，半裡的邪氣清除後，半表的邪氣自然就解除了。

柯琴說：太陽、少陽兩經合病，是熱邪已經侵入少陽經的內部。

膽火向下攻伐脾臟，所以自發腹瀉；向上衝逆到胃，所以兼見嘔吐。給予黃芩湯，酸味與苦味相互配合，調和中焦以便保存陰液。

熱邪不在半表，所以不用柴胡；現在熱邪已經進入半裡，所以用黃芩為主藥。雖然不是胃腸實證，也不是胃氣虛弱，所以不需要人參來補益中焦。兼有嘔吐症狀，所以仍然加入半夏、生薑，用來降逆止嘔。