刪補名醫方論（六）（4-1）

桂枝甘草湯，治療發汗過多，病人雙手交叉覆蓋在心胸部位，感覺心悸，想要用手按壓的情況。

桂枝（四兩）、炙甘草（二兩）。以上二味藥，加水三升，煮取一升，一次喝完。

【集註】柯琴說：汗出太多，就會導致心液虧虛，中氣不足，所以會心悸。

雙手交叉覆蓋胸口，是向外尋求保護；得到按壓，是向內有所依託。如此難以忍受的狀況，一看就知道是虛證了。

桂枝本來是入營分的藥，配上麻黃，就能使營氣向外發散而成為汗，這是順應其辛味；配上芍藥，就能收斂營氣而止汗，這是順應其酸味；配上甘草，就能補益中氣而養血，這是順應其甘味。

所以這個方子用桂枝作為君藥，單獨用甘草作為佐藥，來補陽氣、生心液。甘味與溫性相互配合，這樣氣血就能調和，心悸自然平息。不需要用附子，是因為汗雖然多，但還沒有到陽氣亡失的程度。不需要用芍藥，是因為汗已經止了，而且嫌棄它會收斂陰氣。

桂枝加芍藥加大黃湯：本來是太陽病，醫生反而用了瀉下法，因此導致腹部脹滿、時常疼痛的，這屬於太陰病，用桂枝加芍藥湯主治。

如果出現嚴重的實性疼痛，就用桂枝加大黃湯主治。 【桂枝加芍藥湯方】

在桂枝湯的方劑內，再加入芍藥三兩，加上原有的總共六兩，其餘依照桂枝湯的炮製方法。

【桂枝加大黃湯方】就是在桂枝加芍藥湯的方劑內，再加入大黃一兩。

【集註】柯琴說：腹部脹滿是太陰和陽明都會有的症狀，雖然部位相同，但功能卻不同。

太陰主管輸布，太陰生病則腐穢物質的排出不順利，所以會脹滿並且時常疼痛；陽明主管受納，陽明生病則腐穢物質乾燥而無法運行，所以會嚴重實滿且疼痛。嚴重實滿而痛是陽明病，不是太陰病。

張仲景因為表證還沒有解除，陽邪已經內陷到太陰，所以加倍芍藥用量來補益脾臟、調和中焦，從而消除腹部脹滿和時常疼痛，這是用陰來調和陽的方法。

如果表邪沒有解除，而陽邪內陷到陽明，就加入大黃來滋潤胃腸、疏通結滯，從而消除嚴重的實性疼痛，這是表裡雙解的方法。

凡是妄用瀉下法必定會損傷胃氣，胃氣虛弱則陽邪就會侵犯陰分，所以病轉屬太陰；胃中津液枯竭，則兩陽（指陽邪與胃陽）相互搏結，所以病轉屬陽明。

屬於太陰，就會腹部脹滿、時常疼痛，並且伴有下利，這是陰道虛的表現；屬於陽明，就會腹部脹滿、嚴重實滿而疼痛，這是陽道實的表現。

腹部脹滿而時常疼痛，是即將下利的預兆；嚴重實滿而疼痛，是體內有燥屎的徵象。

所以加倍芍藥用量，是略微改變了建中湯的方劑；稍微加入大黃，是略微顯示了調胃承氣湯的法度。

小建中湯，治療傷寒表證未解除，或者出現心悸而煩躁，或者腹中拘急疼痛，並且脈象是浮取澀、沉取弦的情況。

桂枝（三兩）、芍藥（六兩）、生薑（切片，三兩）、甘草（二兩）、膠飴（一斤）、大棗（剝開，十二枚）。

以上六味藥，用水七升，煮取三升，去除藥渣，加入膠飴，再用小火加熱溶解，每天服用三次。容易嘔吐的人不可使用建中湯，因為它太甜了。

【注】這個方劑，就是桂枝湯加倍芍藥用量並加入膠飴。取名為小建中，意思是稍微建立中焦之氣，因為中焦雖然已經虛弱，但表證還沒有和解，不敢用大補的方法。

所以用桂枝湯來調和營衛，加倍芍藥並加入膠飴來調理建立中焦脾胃的功能，而且不喝稀粥、不溫服來促使出汗，這是因為它的重點在於中焦虛弱，而不在於傷寒的表證。

中焦虛弱得到補益建立，營衛自然會調和，津液就能產生，出汗後表證就能解除，煩躁心悸也可以消除了。

傷寒病，浮取脈象見澀，是營衛之氣不足；沉取脈象見弦，是木氣（肝）侵犯了土（脾）。

營衛不足就會導致表虛，木氣侵犯於土就會導致裡急，表虛又裡急，所以也用這個湯方來主治。

嘔家不可用，是說凡是患有嘔吐病的人不可使用，恐怕甜味會加重嘔吐。

炙甘草湯，治療傷寒病出現脈搏結代、心悸動的症狀。又能治療肺痿，咳嗽、吐痰涎很多，心中感覺溫溫泛泛、噁心不適的情況。

炙甘草（四兩）、生薑（切片，三兩）、桂枝（三兩）、麥門冬（半升）、麻子仁（半升）、大棗（剝開，十二枚）、人參（一兩）、阿膠（二兩）、生地黃（一斤）。

以上九味藥，用清酒七升、水八升，先煮其中的八味藥，煮取三升，去除藥渣，加入阿膠，使其完全溶化，每次服用一升，每天服用三次。

【集註】柯琴說：張仲景對於脈弱、陰虛的病人，用芍藥來補益陰分；對於陽虛的病人，用桂枝來通達陽氣，嚴重的再加入人參來生脈，從來沒有用過地黃、麥冬的。難道是因為傷寒的治療原則重視扶助陽氣嗎？還是陰分沒有快速補益的方法呢？

這個方劑因為心臟虛弱導致脈搏結代，所以用生地黃作為君藥，麥冬作為臣藥，來峻補真陰，開創了後世學者滋養陰液的道路。

地黃、麥冬，味道雖然甘甜但藥性卻寒涼，不是發散陳腐、生長茂盛的藥品，必須依賴人參、桂枝來通達陽脈，生薑、大棗來調和營衛，阿膠補血，酸棗仁安神，甘草的緩和作用，不讓藥力迅速下行，清酒的強勁藥力，能使藥效迅速上行，這樣內外調和，心悸就可以平定，脈搏也可以恢復了。

用酒七升、水八升，只煎取三升，是因為久煎可以使藥性不那麼峻猛，這是體虛病人使用酒煎藥的方法。而且知道地黃、麥冬用酒來煎效果最好。這個證候應當用酸棗仁，如果是肺痿，用麻子仁就可以了。如果沒有真正的阿膠，可以用龜板膠來代替。

桂枝人參湯與葛根黃芩黃連湯的合論：太陽表證還沒有解除，卻多次使用了瀉下法，於是挾帶熱邪而下利，下利不止，表證和裡證都沒有解除，脈象微弱，並且心下不痞硬的，用桂枝人參湯主治。

桂枝湯證，醫生反而使用了瀉下法，導致下利不止，病人脈象急促、氣喘並且出汗的，用葛根黃連黃芩湯主治。 【桂枝人參湯】

桂枝（四兩）、甘草（四兩）、人參（三兩）、白朮（三兩）、乾薑（三兩）。

用水九升，先煮人參、甘草、白朮、乾薑這四味藥，煮取五升，然後加入桂枝再煮至三升，白天服用兩次，夜裡服用一次。 【葛根黃芩黃連湯】

葛根（半斤）、黃連（三兩）、黃芩（三兩）、炙甘草（二兩）。

用水八升，先煮葛根，煮去二升水；然後加入其他藥材，煮取二升，分兩次溫服。

【集註】柯琴說：體表的發熱沒有消除，是表證未解；下利不止，是裡證未解，病的起因是相同的。

一個是脈象微弱卻出現心下痞硬，這是脈象不足而證候有餘；另一個是脈象急促且氣喘，反而自行出汗，這是脈象有餘而證候不足，表裡虛實的不同，應當根據脈象來辨別證候了。

所以用理中湯的辛甘溫補藥物來止瀉、消除痞硬，又加入桂枝來解除表證。

先煮四味藥，之後再加入桂枝，這樣調和內臟的力量充足，而解肌發散的力量也強勁，這是在表裡兩解的方法中蘊含了權變應急的法則。

桂枝湯證的脈象本來是和緩的，誤用瀉下法後反而變得急促，說明陽氣亢盛，可以知道是邪氣束縛在體表，陽氣在體內被擾動。

所以氣喘、出汗，並且下利不止的，這是急劇的噴射性下利，屬於熱證。

所以用氣味輕清、質地輕揚的葛根作為君藥，來解肌發散並止瀉；用苦寒清肅的黃芩、黃連作為佐藥，來止汗並平喘；又加入甘草來調和中焦。

先煮葛根，之後再加入其他藥材，這樣解肌的力量雖然緩和，但清熱的力量卻很強勁，這又與補益中焦、驅逐邪氣的方法不同了。

又說：上一條的脈象和症狀是陽虛，雖然體表挾有熱象，但體內則是虛寒；下一條的脈象和症狀是陽盛，雖然下利不止，但表裡都是實證。

同樣是挾有表熱的下利，同樣是表裡證都沒有解除，但因為寒、熱、虛、實的不同，所以攻邪和補益的方法也各不相同。

前方的理中湯加了桂枝，卻把桂枝的名字放在人參之前；後方的瀉心湯加了葛根，卻把葛根的名字放在黃芩、黃連之前。而不直接命名為理中湯或瀉心湯，都是因為表證還沒有解除的緣故。

補益中焦也能夠解除表證，清涼中焦也能夠解散表邪；補益中焦也能夠消散痞滿，清涼中焦也能夠止瀉。張仲景創制這些表裡兩解的方劑，其神妙變化竟然到了如此地步。