刪補名醫方論（六）（3-1）

身體、面部和眼睛都發黃腫脹，脈象沉，小便不暢，所以造成水腫病。假如小便自然通利，這是因為體內津液流失，所以會口渴。這種情況用越婢加朮湯為主來治療。

麻黃（六兩）、石膏（半斤）、生薑（切片，三兩）、大棗（剝開，十五枚）、甘草（一兩）。如果怕風，就加炮附子一枚。

以上五味藥，用水六升，先煮麻黃，去掉浮沫，再加入其他藥材，煮到剩下三升，去掉藥渣，分三次服用。

【集註】喻昌說：越婢湯，是指在不需要發汗的情況下，進行輕微發汗的藥方，主要是用它來疏通調和營衛之氣。

麻黃和石膏這兩種藥，一味性甘熱，一味性甘寒，將它們合在一起使用。

如果脾偏於陰寒，就用甘熱的藥來調和；如果胃偏於陽熱，就用甘寒的藥來調和。

以至於風熱這種陽邪，水寒這種陰邪，凡是與中焦脾胃不和的情況，為什麼都能夠用它呢？

因為中焦脾胃不和，就不能消化飲食，將其中的精微之氣轉化為充實營衛的物質。

營衛虛弱，那麼無論是寒氣還是熱氣，都能夠阻塞經脈通道，使得內外表裡之氣不能通暢。

所以，在體表的風水病用它，在體內的水腫病兼有口渴、小便自然通利的，也一定要用它，無非是想讓它不損害中焦脾胃罷了。中焦脾胃不受損害，自然就能在疾病剛剛萌芽時消除它。

趙良說：五臟各有其陰陽屬性，唯獨脾胃位居中央，且同時兼屬陰陽兩方面。

所以，土（脾胃）不只是單獨生成四時之氣，它也要依靠四方之氣的影響才能形成，不僅僅是靠火來生它而已。

因此，四方中的水寒陰邪，就會相應地影響到脾；風熱陽邪，就會相應地影響到胃；飲食五味的寒熱屬性，凡是進入脾胃的也是這樣。

一旦有邪氣干擾，就會導致脾氣不調和，胃氣不清肅，於是飲食不能消化成精微物質，來運行營衛之氣，充實陰陽。

甘味是土本身的味道，因此脾氣不調和，就用甘熱的藥來調和它；胃氣不清肅，就用甘寒的藥來清肅它。

麻黃性甘熱，歸手足太陰經，連通皮膚，使氣行於三陰經，用來祛除陰寒之邪；石膏性甘寒，歸手足陽明經，到達肌肉，使氣行於三陽經，用來祛除風熱之邪。

既利用它們的甘味來入中焦脾胃，利用它們的寒熱屬性來調和陰陽，利用它們善於走竄的特性來升發脾氣，再加上甘草來調和中焦、緩解拘急，使這兩味藥相互協同而發揮作用。

大棗的甘味，能補益脾中的血；生薑的辛味，能增益胃中的氣。怕風的人是因為陽虛，所以要加附子來補益陽氣。

治療風水病，就加白朮來消除皮膚之間的水氣，使水氣轉化為穀物的精氣來宣通營衛，並協同麻黃、石膏，引導藥力進入中焦脾胃。「越婢」這個名稱，不是很恰當嗎！

【按】喻昌的論述清晰明白，趙良的說法能細緻地剖析其中的道理，啟發後學，所以將兩人的觀點都收錄在此。

麻黃杏仁甘草石膏湯。治療溫熱病從內部發作，導致表裡都呈現熱象，症狀有頭痛、身體疼痛，不畏寒反而怕熱，沒有汗而且

氣喘，非常心煩、口渴，脈象不論浮取沉取都呈現浮象的，用這個藥方來發汗並清除火熱。

如果脈象雖然浮但無力，或是沉而緊，或是沉而細，並且怕冷，有自發性出汗卻不口渴的，禁止使用這個藥方。

麻黃（去掉節，四兩）、杏仁（去皮尖，五十枚）、甘草（炙過，二兩）、石膏（打碎，用棉布包裹，半斤）

以上四味藥，用水七升，先煮麻黃，煮到水減少二升，去掉上面的浮沫，再加入其他藥材，煮到剩下二升，去掉藥渣，溫服一升。

【集註】柯琴說：石膏是清火的峻烈藥劑，大青龍湯、白虎湯都依靠它來建立功效，但如果使用不當，卻足以招來禍患。

所以大青龍湯針對的是無汗、煩躁的症狀，需要加入生薑、桂枝來宣發衛外的陽氣；白虎湯針對的是有汗、煩渴的症狀，需要加入粳米來保護胃中的津液。

這個方證只是有熱而沒有寒，所以不需要生薑、桂枝；喘證的病位在肺而不在胃，所以不需要粳米。

它的用意重在保存陰液，不必擔心會耗損陽氣，所以從麻黃湯中去掉桂枝的制約作用，利用麻黃專於開泄的特性，杏仁的降氣作用，甘草的調和功能，並加倍使用石膏的大寒之性，來清除內外的實熱。這樣就能使汗出透暢，那麼內外的煩熱和氣喘就都消除了。

麻黃附子細辛湯。治療少陰病剛開始發作時，反而出現發熱、脈象沉的症狀，並且在兩三天內沒有出現腹瀉等裡證的情況。

麻黃（一兩）、炮附子（一枚）、細辛（二兩）。如果發熱較輕微，就用甘草代替細辛，來輕微發汗。

以上三味藥，用水一斗，先煮麻黃，煮到水減少二升，去掉浮沫，再加入其他藥材，煮到剩下三升，去掉藥渣，溫服一升，每天服用三次。

【集註】柯琴說：少陰經主管體內，按理不應該有表證；疾病發生在陰經，按理應該有表寒的症狀。

現在少陰經剛開始感受寒邪，卻反而出現發熱，這是有少陰經的裡證，同時又兼有太陽經的表證。

太陽經表證的脈象本該不沉，現在脈象沉，這是因為有太陽經的症狀，卻表現出少陰經的脈象。所以身體雖然發熱，但脈象卻是沉的。

所以太陽病而脈象反而見沉，就要用四逆湯來緊急救治其裡；這裡是少陰病而體表反而發熱，就要在發表的藥劑中加入附子，來預先鞏固其裡。

發熱又沒有汗，太陽經的表邪不得不發散；脈象沉表示病在裡，少陰經的樞機又不得不固護。

假設只用麻黃來打開毛孔，用細辛來發散浮熱，卻沒有附子來固護元陽，那麼少陰經的津液就會向外洩漏，太陽經的微弱陽氣也會消亡於體外，這樣離死亡就不遠了。

只有將附子與麻黃一起使用，那麼寒邪雖然被驅散了，但陽氣卻不會衰亡；這是因為裡病牽連到表，脈象沉而應當發汗的情況，和病在體表、脈象浮而發汗的情況，是有很大差別的。

如果體表發熱輕微，那麼感受的寒邪也較輕，所以用甘草代替細辛來輕微發汗，用甘味藥來緩和，和用辛味藥來發散，其用意又稍有不同。

桂枝加附子湯。太陽病經過發汗後，汗出不止像漏水一樣，病人怕風，小便困難，四肢微微抽搐拘急，難以彎曲伸展的，用這個藥方為主來治療。

在桂枝湯中加入炮附子一枚（炮製後去皮，破成八片）。煎煮和服用的方法與桂枝湯相同，但不需要喝熱粥來助藥力。

【集註】柯琴說：發汗太過，陽氣沒有地方可以依附，所以導致汗出不止。

汗出太多導致陽氣喪失，毛孔無法關閉，風邪趁虛侵入，所以又出現怕風的症狀；體內的津液向外洩漏，不能向下滋潤，所以小便困難。

四肢是所有陽氣的根本；陽氣的作用，柔和時能滋養筋脈，如果毛孔開合功能失常，風寒之邪就會隨之侵入，所以導致筋脈拘急，彎曲伸展都不利。

這個藥方是把附子加入桂枝湯中，用來大量補益體表的陽氣；體表的陽氣固密了，那麼漏汗就會自然停止，怕風的症狀也就自然消失了。汗止住了，津液恢復了，那麼小便就會自然通暢，四肢也就自然柔和了。汗出不止，和出大汗是相同的，但因此引發的病情變化卻不同。

服用桂枝湯或麻黃湯後，出現大汗出、非常心煩口渴的，這是陽氣內陷於裡，應當趕快救治陰液，所以用白虎加人參湯。

服用桂枝湯或麻黃湯後，大汗出並且像漏水一樣止不住，這是陽氣消亡於體表，應當趕快救治陽氣，所以用桂枝加附子湯。

要知道，使用發汗的藥劑，如果用桂枝不恰當，那麼陽氣內陷於裡的情況較多；如果用麻黃不恰當，那麼陽氣消亡於體表的情況較多。

因為桂枝湯裡有芍藥而沒有麻黃，所以即使汗出得多，毛孔仍然能夠自行關閉，大多不至於導致陽氣消亡於體表。

芍藥甘草附子湯。發汗後病看似好了，但反而出現怕冷的症狀，這是因為身體虛弱的緣故，用這個藥方為主來治療。

芍藥（三兩）、炙甘草（二兩）、炮附子（炮製後去皮，破成八片，一枚）

以上三味藥，用水五升，煮到剩下一升五合，去掉藥渣，分次溫服。