刪補名醫方論（五）（1-1）

礞石滾痰丸 是治療實熱老痰的猛烈方劑，虛寒體質的人不適合使用。

黃芩（八兩）、大黃（用酒蒸過，八兩）、沉香（避免接觸火，五錢）、礞石（用焰硝煅燒過，埋在地下七天後使用，一兩）。

將以上四種藥材研磨成細末，用水製成丸子，大小如川椒，根據病人體質強弱來決定用量。

服用時，用一口溫水送服，藥丸通過咽喉後立即仰臥，讓藥丸慢慢下行，半天內不可吃東西，也不可起身活動或說話，要等到藥氣從胃部逐漸下降到大小腸之後，才能行動和進食。

服藥後如果感覺喉嚨有黏稠痰液阻塞、不舒服，這是藥力在作用，導致痰氣向上翻湧的緣故。

過一會兒藥力到達，就會逐漸驅逐體內穢物進入腹部、向下至腸道，效果快速如回聲般應驗。指迷茯苓丸 治療中焦積聚停留的痰飲。

半夏（炮製過的，二兩）、茯苓（一兩）、枳殼（五錢）、風化硝（二錢半）。將以上四種藥材，用薑汁調和成糊狀，製成丸子。

【注釋】《內經》說：水飲進入胃中，其中的精氣會運行、滲溢，向上輸送到脾。

「遊」是運行的意思；「溢」是滲出的意思；「輸」是輸送布散的意思；「精氣」是指水液所化生的精微物質。

這是說進入胃中的水液所化生的精氣，會滲出到腸胃之外，並向上輸布到脾。又說：脾將精氣布散，向上輸送到肺。這是說水液中清的部分向上運行，如同天上的雨露。又說：疏通調節水道，向下輸送到膀胱。這是說水液中濁的部分向下運行，如同地上的江河。

這些都是在說明水液從濁轉化為清，由六腑輸送到五臟；再從清中分出濁，由五臟輸送到六腑，這是水液運行的循環過程。又說：水液的精微物質布散到全身，並行於五臟的經脈。這是說水液發源自脾，然後布散到心、肝、肺、腎四臟，並在五臟的經脈中運行。

這些都是在說明水液在體內滋養臟腑，在體表滋潤骨骼，這是水液變化精微的作用。如果水液能如此正常運化，怎麼會有痰飲產生呢？

如果飲食沒有節制，導致腸胃功能失調，水液的精微物質不能向外滲出布散，反而直接向下流入大腸、小腸，就會造成腹瀉。

如果三焦運化功能失常，氣機無法蒸騰氣化，水液中清的部份不能上升，濁的部份不能下降，精微物質化為水濕，就會在體內停滯造成脹滿，向外泛濫引起水腫，向上侵犯導致氣喘、呼吸急促，向下積聚則造成小便淋瀝或不通。

如果上焦的氣不清不降，無法正常輸布水液，水液停留在胸中，那麼水液中的精微物質都會轉變成濁物。如果體內陽氣偏盛，就會像火煎煮一樣，把這些濁物煉成痰；如果陰氣偏盛，就會凝聚停留而形成飲。

所以治療痰病，要以清瀉火熱為主，屬實證的就用利導的方法，屬虛證的就用化解的方法。

治療飲病，要以乾燥水濕為主，屬實證的就用攻逐的方法，屬虛證的就用溫補的方法。

所以古人治療飲病有溫補的方法，但治療痰病就沒有這種用法。

王隱君創製礞石滾痰丸這個治療老痰的方劑，用黃芩清瀉胸中無形的各種熱邪，用大黃瀉除腸胃中有形的實火，這是因為治療痰病必須要清瀉火熱。用礞石的燥烈迅猛之性，這是因為治療痰病必須要去除濕邪。用沉香的迅速降氣作用，這是因為治療痰病必須要疏利氣機。

黃芩、大黃得到礞石、沉香的輔助，就能夠迅速掃蕩、直接攻擊老痰的根源，將那些黏濁油膩的痰垢清除乾淨，不留一點殘餘，這就是「滾痰」這個方劑名稱的由來。

如果病人陽氣不旺盛，同時又有痰和飲的問題，就不適合用這個方劑，應該用指迷茯苓丸來合併治療。方中用半夏來乾燥濕邪，用茯苓來滲利水濕，用風化硝來軟堅散結，用枳殼來疏利氣機。

這個方劑不同於二陳湯的甘甜緩和，又不像大黃、礞石那樣猛烈剛悍，大概算是攻邪藥中比較平和的方劑吧！

金匱枳朮湯 治療胃脘部硬滿得像一個大盤子，邊緣又像杯子一樣圓鼓鼓的，這是由水飲停聚所引起的。枳實（七枚）、白朮（二兩）。

將以上兩味藥，用水五升煮到剩三升，分三次溫服，服後腹部感覺柔軟，說明積塊已經消散。

【注釋】「心下」是指胃的上脘部位。上脘部位積聚堅硬像盤子，邊緣旋轉如杯狀，意思是說這個硬塊有時大有時小，這是水氣造成的，而不是有形的食物積滯。

用枳實來破除鬱結的氣機，用白朮來去除水濕，溫服三次藥，就能使腹部柔軟、結塊打開，硬滿的症狀就會消除了。

李杲效法張仲景，將此方中白朮的用量加倍，是以補益為主；而本方以枳實為君藥，是以攻瀉為主。

然而一個緩和一個峻急，一個補益一個攻瀉，它們的用途雖然不同，但差別只在於藥量多寡的調整轉換罷了。

桂苓甘術湯 治療胃脘部有痰飲停留，引起的胸脅部脹滿支撐不適、頭暈目眩。又說：呼吸短促、有輕微的飲邪，應當通過利小便來去除，此證用桂苓甘術湯主治；腎氣丸也能主治。

茯苓（四兩）、桂枝（三兩）、白朮（三兩）、甘草（三兩）。

將以上四味藥，用水六升煮到剩三升，分三次溫服，服後小便就會通利。

【集註】趙良說：《靈樞經》說心包絡的脈跳動異常就會得胸脅部脹滿支撐的病症，這是說痰飲積聚在心包，其病症就必然會是這樣。

頭暈目眩，是因為痰飲阻滯了胸中的陽氣，導致陽氣無法向上布散精微物質到頭部。

茯苓藥性淡滲，能引導水飲從下竅排出，通過利小便的作用使飲邪離去，所以用它作為君藥。

桂枝能通達陽氣、輸布水液到皮毛，通過出汗來解除病邪，所以用它作為臣藥。白朮能乾燥濕邪，輔助茯苓消除痰飲、祛除脹滿。甘草能補益中焦，輔助桂枝健運脾土，從而制約水邪。

至於呼吸短促而伴有輕微飲邪，這是因為水飲停積蓄聚，導致呼吸不暢所致。《金匱要略》同時列出兩個方劑，其精妙的義理更加顯明。

若是呼氣困難的短氣，用苓桂朮甘湯其輕清上浮的藥性來通達陽氣，陽氣能化氣行水，小便就能順利排出。

若是吸氣困難的短氣，用腎氣丸其重鎮下降的藥性來通達陰氣，腎氣通暢了，膀胱這個「關門」自然就會開合正常，小便就通利了。

【按語】風水是屬陽的水腫病；石水是屬陰的水腫病。陽水多屬實證，陰水多屬虛證。陽水病變位置偏上，所以多有氣喘；陰水病變位置偏下，所以多有脹滿。因此治療陽水用發散、攻邪的方法，治療陰水用溫陽、補益的方法。

然而，陰證之中也必然有陽的部分，這個方劑（指桂苓甘術湯）是治療陰水病中屬於陽位、病位偏上的情況；腎氣丸則是治療陰水病中屬於陰位、病位偏下的情況。

由此類推，陽證之中也必然有陰的部分，所以又有小青龍湯、五苓散等不同的治療方法。

現在整個社會上的人不分陰證陽證、虛證實證，全都用《金匱》腎氣湯來治療水腫病，服用了沒有效果，最終也不改變方法，常常導致吐血而死，實在令人感嘆啊！

疏鑿飲子 治療全身水腫，伴有氣喘、呼吸急促、口渴，以及大小便不通暢的症狀。

羌活、秦艽、檳榔、大腹皮、商陸、茯苓皮、椒目、木通、澤瀉、赤小豆（以上各藥等份），再加入生薑皮，用水煎煮後服用。