刪補名醫方論（四）（2-1）

【集註】羅謙甫說：陽明胃經是多氣多血的經脈，又因為兩個陽經（太陽、少陽）交會於陽明，所以熱勢旺盛，因此病邪侵入後，導致的疾病常常是實證。

如果出現嚴重口渴、舌苔、煩躁不安，這是邪氣傷了氣分，熱邪聚集在胃腑，耗傷了津液，應該用白虎湯來治療。

如果因為過度飲用醇酒、食用肥膩厚味或燒烤油炸的食物，導致濕熱之邪壅塞在胃腑，並逆行於經絡，而引發這種疾病，這是傷了血分，治療應當清泄胃熱。

方劑中用生地黃來補益陰液、清涼血分作為君藥，佐以牡丹皮，去除骨蒸潮熱並疏通血中的鬱滯。

用黃連來清熱燥濕作為臣藥，佐以當歸，使其進入血分並循行於經脈。

再使用辛涼的升麻，作為本經（陽明經）的快速向導，引領各藥直接到達病變的血分，那麼咽喉不適、牙齦紅腫疼痛等症狀，就都能被清除了。

導赤散 治療心經有熱，引起的口瘡、舌瘡，小便顏色黃赤，陰莖中疼痛，以及熱淋、小便不暢等症狀。由生地、木通、甘草梢這三味藥組成，用水煎煮後服用。

【注】赤色屬於心臟，“導赤”的意思，就是引導心經的熱邪從小便（小腸）排出，這是因為心與小腸互為表裡的關係。

然而，所見到的口瘡、舌瘡、小便黃赤、陰莖疼痛、熱淋、小便不暢等症狀，都是心經的熱邪轉移到小腸所引起的病證。

所以不用黃連直接瀉心火，而用生地黃來滋養腎陰、清涼心火，木通來通利小腸，再佐以甘草梢，取其容易導瀉下焦最下部的熱邪，這樣陰莖中的疼痛就可以消除，心經的熱邪也可以被引導出去了。

這個方劑適用於陰液虛而火邪不實的情況，因為它能利水卻不損傷陰液，瀉火卻不損傷胃氣。

如果心經是實熱證，必須加入黃連、竹葉，病情嚴重的再加用大黃，這也是“釜底抽薪”的治法。

五淋散 治療膀胱積熱，導致水道不通暢，出現小便淋瀝不暢、澀痛、灼熱疼痛，或者尿液像豆汁一樣混濁，或者有砂石，或者像膏脂膿液，或者尿血的症狀。

赤茯苓（一錢五分）、赤芍藥（一錢）、梔子仁（一錢）、當歸、甘草（各錢二分）。以上五味藥，加入燈心草，用水煎煮後服用。下面是八正散。

瞿麥、梔子、扁蓄、大黃、木通、滑石、車前子、甘草（各一錢）。

加入燈心草一錢，煎煮後服用（朱震亨的方子：另外加入木香一錢）。

【注】疏通調節水液運行通道，並向下輸送到膀胱，這是三焦的職責。接收並貯藏津液，通過氣化作用才能排出體外，這是膀胱的職責。

如果水液運行通道不能正常輸送，就會在體內蓄積導致氣喘、脹滿，在體表泛溢導致皮膚水腫，這是三焦的病變。

如果膀胱不能正常接收、貯藏和氣化，就會出現各種淋證（小便淋瀝澀痛）、癃閉（小便不通）等病症，這是膀胱的病變。經書說：沒有陽氣，陰精就不能生長；沒有陰精，陽氣就無法化生。所以陰陽任何一方偏盛，都會導致不能正常地生長化育。

如果是陽氣偏盛、陰液虧虛，導致膀胱的氣化功能失常而發病，這是通關丸的適應症。

如果是陰寒偏盛、陽氣虛弱，導致膀胱的氣化功能失常而發病，這是腎氣丸的適應症。這些都是關於氣化功能以及陰陽失調所引起的疾病。經書說：下元虛弱會導致遺尿。又說：膀胱不能約束會導致遺尿。經書說：胞宮的熱邪轉移到膀胱就會導致癃閉。又說：膀胱氣化不利就會形成癃閉。

所以，屬於虛寒證的，是膀胱只能貯藏而不能約束；屬於實熱證的，是膀胱只能約束而不能排出。

膀胱氣虛，沒有足夠的氣來固攝，就會只能貯藏而不能約束、不能控制，從而產生遺溺的疾病，這是補中固真湯的適應症。

膀胱氣分有熱，導致氣機壅塞結滯而不能運行，就會只能約束而不能排出，從而產生淋瀝澀痛、癃閉不通的疾病，這是八正散、五淋散的適應症。

這不完全只關乎氣化功能，同時也關係到虛寒與實熱的不同病性。

八正散和五淋散都是治療淋瀝澀痛、癃閉的方藥，但它們之間存在輕重不同的區別。

病情較輕的，雖然有熱但尚未凝結成實，即使出現了淋瀝澀痛、尿色赤紅如豆汁、尿液中有砂石、膏脂血塊、或癃閉等症狀，但疼痛較輕，病情不緊急，適宜用五淋散單純清利水道。所以方中用梔子、茯苓清熱並輸送水液，當歸、芍藥補益陰液以助陽氣化生，再佐以甘草來調和陰陽。而使用甘草梢，用意在於引藥直達前陰部位。

病情較重的，熱邪已經凝結成實，不但疼痛劇烈、病勢緊急，而且大便也同時不通了，適宜用八正散同時通瀉前後二陰。所以在一群作用於前陰的藥物中，加入大黃直接攻下後陰的竅道。朱丹溪的方子中加入木香，其用意大概也是為了調暢氣機以助氣化吧！

逍遙散 治療肝臟血虛、虛火上亢，引起的頭痛、頭暈目眩、心煩、面部潮紅，口苦、疲倦乏力、心煩口渴，精神抑鬱不快樂，兩側脅肋疼痛，以及寒

熱往來，小腹部有重墜感，婦女月經不調，脈象弦大而無力。

白芍藥（用酒炒過）、當歸、白朮（炒過）、茯苓、炙甘草、柴胡（各二錢）。用藥時加入煨過的生薑三片，薄荷少許，一起煎煮後服用。

加味逍遙散，就是在這個方子的基礎上，再加入牡丹皮、炒過的梔子各五分。

【集註】趙羽皇說：關於五臟的喜惡和補瀉方法，經上說肝臟的病苦在於性情急迫，應當趕快用甘味的藥來緩和它。

因為肝臟的性質剛急、容易發怒，它的氣機向上運行就是順暢，向下運行就會鬱結，鬱結就會導致火氣發動，從而產生各種疾病。所以病變發生在上部，就會出現頭暈、耳鳴，或者眼睛發紅。發生在中部，就會出現胸悶、脅痛，或者出現吞酸。發生在下部，就會出現小腹疼痛、疝氣，或者小便不暢。發生在體表，就會出現寒熱往來，像瘧疾又不是瘧疾。所有這些症狀，哪一個不是肝氣鬱結的表現呢？

而肝木之所以會鬱結，原因有兩個：一是因為脾胃（土）虛弱，不能使肝木升發；一是因為陰血不足，不能濡養肝臟。因為肝屬於木氣，完全依賴於脾土來滋養培育，依賴於腎水來灌溉。如果中焦脾胃虛弱，那麼肝木就不能升發而導致鬱結。如果陰血虧少，那麼肝臟就得不到滋潤而變得乾枯。方劑中使用白朮、茯苓，是為了增強脾胃（土）的功能，以幫助肝木升發。使用當歸、白芍，是為了補益營血，以滋養肝臟。薄荷用來解散鬱熱，甘草用來調和脾胃。

唯獨柴胡這味藥，一方面是作為引導藥物進入厥陰經的向導，另一方面是用來升發清陽之氣。經書說：肝木鬱結就要使其舒暢條達。順應了肝臟喜條達而惡抑鬱的特性，所以這個方劑取名為“逍遙”。

如果體內或體表熱象嚴重的，就加入牡丹皮來解除肌表的鬱熱，加入炒梔子來清泄內在的鬱熱，這就是加味逍遙散的製方用意。

龍膽瀉肝湯 治療脅肋疼痛、口苦，耳聾、耳腫，筋脈痿軟、陰部潮濕，以及陰部灼熱瘙癢、腫脹，小便白濁或尿血等症狀。

龍膽草（用酒炒過）、黃芩（炒過）、梔子（用酒炒過）、澤瀉、木通、車前子、當歸（用酒洗過）、柴胡、甘草、生地黃（用酒炒過）。用水煎煮後服用。

【注】脅肋疼痛、口苦、耳聾、耳腫，這是膽經的病變；筋脈痿軟、陰部潮濕、陰部灼熱瘙癢腫脹、小便白濁或尿血，這是肝經的病變。

所以用龍膽草來瀉肝膽的火邪，用柴胡作為引導藥物進入肝經，用甘草來緩和肝氣的急迫，再輔佐以黃芩、梔子、木通、澤瀉、車前子這一類藥物，大力通利前陰（小便），使各種濕熱之邪有出路可以排出。

然而這些藥物都是瀉肝的，如果讓病邪完全祛除，恐怕肝臟本身也會受到損傷，所以又加入當歸、生地黃來補血以滋養肝臟。因為肝是貯藏血液的臟器，補血也就是在補養肝臟。

而方劑的巧妙之處在於，這個瀉肝的方劑，反倒包含了補肝的藥物，其中蘊含了既攻邪又安撫的意義。左金丸 治療肝臟火邪亢盛，引起的左側脅肋疼痛。

黃連（炒過，六兩）、吳茱萸（用開水浸泡過，一兩）。將以上藥材研磨成粉末，製成藥丸。

【集註】胡天錫說：這是瀉肝火的正規方劑。肝臟的治法有多種：如果是腎水衰少導致肝木失去滋養，就用六味地黃丸，這是“乙癸同源”（補腎即所以補肝）的治法；如果是脾胃虛弱導致肝木得不到培植，就用含有人參、茯苓、甘草的方劑，這是緩和肝氣、培補脾土的治法；如果是肝經本身血虛有火，就用逍遙散來清火；如果是血虛而無水（陰液虧虛），就用四物湯來滋養陰血。

至於補肝火（溫補肝陽）的方法，其原理與補腎火（溫補腎陽）相同；而瀉肝火的治法，則與瀉心火的原則相類似。

左金丸特別選用黃連作為君藥，遵循“實則瀉其子”的治法，用來直接挫敗心火（肝木之子）上炎的火勢；吳茱萸則根據同類相求的原理，引導熱邪下行，並利用其辛溫燥烈的特性來疏通肝氣的鬱結，制服其抗拒不順的狀態，因此作為佐藥。然而，這個方劑必須是肝氣本身實且脾胃（土）不虛弱的患者，才可以適當使用。“左金”這個名稱的含義，是說肝（屬木，方位在左，性喜條達）有病，要用屬金的藥物（如黃連）來制約它。

瀉青丸 治療肝火旺盛、風熱內擾，導致的不能安穩入睡，容易驚恐、發怒，眼睛紅腫疼痛，以及小兒的急驚風、抽搐等症狀。

龍膽草、山梔子、大黃（用酒蒸過）、川芎、當歸、羌活、防風，以上各藥等份。用蜂蜜製成藥丸，用竹葉煎煮的湯液送服。