刪補名醫方論（八）（2）

以上七味藥，用水一斗，煮到剩下六升；去除藥渣，溫服一升，白天服三次，晚上服兩次。

【集註】程應旄說：熱邪在胸中，有煩躁鬱悶的症狀可以知道。胃中反而有邪氣，是因為寒邪被阻隔在下的緣故。

這個病症寒熱都有，比起大青龍湯證的寒熱，已經更向裡一層，所以其病症不表現在表裡之間，而只表現在上下之間。腹中疼痛的，是陰邪在胃而寒邪單獨肆虐於下。想要嘔吐的，是陽邪在胸，而熱邪單獨肆虐於上。

這是上下互相格拒的治法，也是寒藥熱藥並用，而將辛寒藥改為苦寒藥，辛熱藥加上苦熱藥，更用人參、半夏來補益宣通中焦之氣，使陰陽升降。從這一條而類推至各種瀉心湯，都是這個法則。

成無己說：濕病患者用下法之後，舌上好像有苔的，是因為丹田有熱，胸中有寒，這是邪氣入裡而成為下熱上寒。這是傷寒病傳入裡而成為下寒上熱。喻昌說：陰陽違背逆亂，都應當用和解的方法。

黃連阿膠湯 治療少陰病，得病兩三天以後，心中煩躁不能安臥。

黃連（四兩） 黃芩（一兩） 芍藥（二兩） 雞蛋黃（二枚） 阿膠（三兩）

以上五味藥，用水五升，先煮黃連、黃芩、芍藥三味藥，煮取二升，去除藥渣，放入阿膠讓它烊化完畢，稍微冷卻，放入雞蛋黃，攪拌均勻，溫服七合，每天服三次。

【集註】柯琴說：這是少陰病的瀉心湯。凡是瀉心火必定藉助黃連、黃芩，而引導藥物有陰證陽證的區別。

病在三陽經，胃中不和，而心下痞塞硬滿的，虛證就加人參、甘草來補益，實證就加大黃來攻下。

病在少陰經，而心中煩躁不能安臥的，既不能用人參、甘草來助長陽氣，也不能用大黃來損傷胃氣了。

用黃芩、黃連來直接折降心火，用阿膠來補養腎陰，雞蛋黃輔助黃芩、黃連在瀉心火的同時補養心血，芍藥輔助阿膠在滋補陰液的同時收斂陰氣，這樣就能使心腎相交，腎水上升，心火下降。

所以這個扶助陰氣、瀉除陽熱的方子，轉變成了滋養陰液、調和陽氣的方劑。

這樣少陰的虛火，各自回歸到它的本位，心中的煩躁不能安臥就可以消除了。經書上說：陰氣平和，陽氣固密，精神就會正常。說的就是這個方子吧！

理中湯丸 治療中焦之氣不能運化，腹部不充實，口中失去味覺，久病不想吃東西，臟腑功能不調，以及傷寒病邪直接侵犯太陰經，自發性下痢而不口渴，寒氣盛而嘔吐等證候。

人參（三兩） 白朮（三兩） 甘草（三兩） 乾薑（三兩）

以上四味藥，搗碎篩細成粉末，用蜂蜜製成如雞蛋黃大小的藥丸，用滾開水數合同一顆藥丸混合，研磨碎後，溫服。

白天服三四顆，晚上服兩顆；如果腹中沒有感到溫暖，可以增加到三四丸。

但是效果不如湯劑，湯劑的做法是將這四味藥依照劑量切好，用水八升，煮取三升，去除藥渣，溫服一升，每天服三次。

如果感覺肚臍上方有跳動感的，是腎氣上逆，要去掉白朮，加桂枝四兩。如果嘔吐嚴重的，要去掉白朮，加生薑三兩。如果腹瀉嚴重的，仍要用白朮。如果心悸的，加茯苓二兩。如果口渴想喝水的，加白朮，使總量達到四兩半。如果腹中疼痛的，加人參，使總量達到四兩半。如果感覺寒冷的，加乾薑，使總量達到四兩半。如果腹部脹滿的，要去掉白朮，加附子一枚。

服用湯藥後，大約一頓飯的時間，喝熱粥一升左右，讓身體微微溫暖，不要掀開衣被。

【集註】程應旄說：陽氣的運作始於溫煦，溫煦之氣得到，水穀的精微就能運化，穀氣上升而中焦之氣就充足，所以命名為理中，實際上是運用調和治理的功效，給予中焦陽氣。

如果胃陽虛弱，那麼中氣就會失去主宰，膻中沒有發散宣通的作用，六腑沒有輸布精微的功能，就好像鍋灶下面沒有了火焰，所以向下導致完穀不化的腹瀉，向上失去味覺，五臟的功能紊亂被侵奪，各種病症就是由此而來的。

人參、白朮、炙甘草，是用來鞏固中焦（脾胃）的，乾薑味辛性溫，能夠溫補中焦，必須藉助它像灶火和柴薪一樣來升騰陽氣，所以水穀進入陰（胃），在陽（脾）的運化下化生精氣，向上輸布到肺（華蓋），向下管轄到膀胱（州都），五臟六腑，都因此而得到營養，這就是理中的要旨。

如果水氣與寒邪互相交盛，就應當同時溫補脾腎，加入附子，那麼命門（腎陽）就能幫助脾土變得溫暖了。

白朮補益脾臟，得到人參的幫助容易引起氣機壅滯，所以會導致臍下有跳動感；嘔吐多、腹部脹滿的，要去掉白朮。加桂枝來制伐腎中的邪氣，加生薑來止嘔吐。加附子來消除陰寒。腹瀉多的，是濕氣偏勝，仍要用白朮來乾燥濕氣。口渴想喝水的，是飲水也渴，加白朮能使水飲運化，津液生成。心下悸動，是水飲停聚，加茯苓來導引水濕下行。腹中疼痛的要加倍人參，這是虛性疼痛。感覺寒冷的要加乾薑，這是寒邪很重。

乾薑附子湯 經過攻下之後又再發汗，白天煩躁不能安眠，晚上卻安靜，不嘔吐不口渴，沒有表證，脈象沉而微細，身體沒有明顯發熱的，用乾薑附子湯主治。

乾薑（一兩） 附子（去皮，生用，破成八片，一枚）

以上兩味藥，用水三升，煮取一升，去除藥渣，一次服完。

茯苓四逆湯 傷寒病出現手足厥冷而且心下悸動，經過發汗，或者攻下之後，病仍然沒有好轉，反而出現煩躁的，用茯苓四逆湯主治。

茯苓（六兩） 人參（一兩） 甘草（炙過，一兩） 乾薑（一兩） 附子（生用，破成八片，一枚）

以上五味藥，用水五升，煮取三升，去除藥渣，溫服七合，每天服三次。

【注】凡是太陽病治療不得法，發汗後又攻下，或者攻下後又發汗，一錯再錯，就變成了難以醫治的壞病。

如果病人陽氣亢盛而向熱的方向轉化，就轉屬三陽經；如果陽氣衰弱而向寒的方向轉化，就歸屬於三陰經。這兩個湯方所治療的煩躁，都屬於壞病。

煩躁雖然六經都可能出現，但多見於太陽經和少陰經，是因為太陽經是真陰的標誌，少陰經是真陽的根本。

未經過發汗攻下而出現的煩躁，多屬於陽證，其脈象實而大，其症狀口渴發熱，這是煩由於陽氣盛，躁由於陰液虛。

已經經過發汗攻下而出現的煩躁，多屬於陰證，其脈象沉而微，其症狀出汗、手足厥冷，這是煩由於陽氣虛，躁由於陰寒極盛。

如果先攻下後發汗，從治法上說是違背原則的，體表沒有明顯發熱，體內不口渴不嘔吐，表面上看起來好像陰陽自行調和了，但實際上是因為錯誤發汗導致陽氣亡失，所以虛弱的陽氣在陽分（白天）擾亂，導致白天煩躁不能安眠；旺盛的陰氣偏安於陰分（夜晚），所以晚上反而安靜。脈象沉而微，這是真陽將要脫離而出現的煩躁。用乾薑、附子來壯盛陽氣，以配對抗陰寒。

乾薑、附子，是陽藥中的純陽藥，生用則藥力更加銳利，不加甘草則藥勢更加迅猛，這個方子比四逆湯更峻猛，為了挽救即將分離的陽氣，所以應當急切使用。

如果先發汗後攻下，從治法上說是順序的，但如果病沒有好轉，手足厥冷、心下悸動的症狀仍然存在，又突然增加了晝夜煩躁，看起來好像是陰氣盛將陽氣格拒於外，但實際上是腎水上犯凌心，這都是因為水氣不能安於其位，挾帶陰邪向上侵犯，這是陽氣虛弱兼有水氣導致的煩躁。用茯苓作為君藥配合四逆湯，來抑制陰氣並攻逐水氣。用人參作為佐藥配合四逆湯，來生發元氣並補益陽氣。

人參、茯苓是補益正氣的藥，同時配合甘草來調和，這個方子比四逆湯藥力緩和，因為陰陽的離決不那麼緊急，所以應當用緩和的方法治療。

一個方子去掉甘草，另一個方子加入人參、茯苓，而藥力的緩和與峻猛自然有了區別，張仲景用方的精妙就在於此。

附子湯 治療少陰病，身體疼痛，手腳寒冷，骨節疼痛，口中不苦不渴，背部怕冷，脈象沉的。

附子（生用，去皮，破成八片，二枚） 茯苓（三兩） 人參（二兩） 白朮（四兩） 芍藥（三兩）

以上五味藥，用水八升，煮取三升，去除藥渣，溫服一升，每天服三次。