刪補名醫方論（七）（3）

水氣凝結而不散去，導致從心窩到下腹部都硬滿脹痛，痛到不能讓人碰觸。這種病患全身沒有明顯高熱，只有頭部出汗，或者出現一陣陣發熱、口乾煩渴，脈象沉而緊。如果是水腫、痢疾等病，初起時體質和病氣都屬實證的，也可以用這個方子。

大黃（六兩）、芒硝、苦葶藶子、杏仁（去皮，各半升）、甘遂（磨成粉末，一錢）。

以上五味藥，用水先煮大黃、杏仁、葶藶子，煮好後去掉藥渣，再加入芒硝，煮一兩滾，最後加入甘遂粉末，溫服。如果服藥後順利瀉下，就停止服用後續的藥。

如果病情不嚴重，可以加入白蜜二合，做成像彈子一樣大的藥丸，用水煮一丸服用，過一夜才會瀉下。如果沒有瀉下，就再服用。

【集註】柯琴說：胸中是宗氣產生的地方，所以稱為「氣海」。氣屬於陽，因此歸屬於太陽經的範疇。

氣是水的根本，氣清澈，水精就能四處布散；氣燥熱，水就會變得混濁而阻塞凝結。

水飲凝結在胸中，津液就無法向下輸布，不能滋潤腸胃，所以大便必然乾燥；也不能向下輸送到膀胱，所以小便的通道就不通暢。

大黃、芒硝擅長清除腸胃的熱積實證。這個病雖然在胸中，卻也用它作為君藥，是因為內有熱邪，應當用苦寒藥來治療，同時用它來滋潤陽明經的乾燥，這是「實則瀉其子」的方法；補膀胱的寒，也是用它所畏懼的藥物來制約它。任用甘遂的苦味與辛味，是用來直接攻擊水飲凝結的部位。

然而水飲凝結是由於氣機鬱結所導致，所以必須佐用杏仁的苦溫之性，來疏通水中的氣機，氣機運行通暢，水飲自然就會順利排出了。

水飲凝結又因為氣分有熱，所以必須佐用葶藶子的大寒之性，來清洩氣分的熱邪。源頭清澈了，水流自然也就潔淨了。

如果胸中的水飲凝結還沒有影響到中焦脾胃，就應該減小藥物的劑量，並且再用白蜜的甘味來緩和藥性，使藥力停留在胸中，過一夜之後才向下排泄。這樣既能解除心胸的結滯，又能保護腸胃不受損傷，這又是把峻猛的藥變成了平和的藥劑。

這首方劑是利水攻積的藥方，所以治療水腫、痢疾初起時非常迅速有效。但是必須診斷病患體質壯實，才可以一舉成功。如果平素就身體虛弱，或是病程已久而不耐攻伐的，就要謹記「虛虛」的禁忌了。

三物白散方 治療傷寒，屬於寒實結胸而沒有熱象的病症，以及胸膈之間有寒實、痰水在內部凝結等證候。

桔梗（三分）、貝母（三分）、巴豆（去皮，炒到黑色，研磨如泥，一分）。

將以上桔梗、貝母兩味藥搗成粉末，加入巴豆在臼中一起搗勻，用白開水調和服用。體格強壯的人服用一錢，虛弱的人要減量。

病邪在橫膈膜以上的，服藥後一定會嘔吐；病邪在橫膈膜以下的，一定會腹瀉。如果沒有腹瀉，就喝一杯熱粥來幫助藥力發作；如果腹瀉太過不止，就喝一杯冷粥來止瀉。

【注】這個方子是治療寒實、痰水凝結在胸部的極其峻猛的藥方。用巴豆作為君藥，它氣味極辛、藥性極烈，能夠攻克寒邪、驅逐水飲，像衝破關卡、奪取城門一樣，所到之處沒有不被攻破的。

輔助用貝母來打開胸中的結滯，用桔梗作為向導，像船一樣搭載巴豆去搜尋驅逐胸中的病邪。

病邪在橫膈膜以上的必然會吐出來，在橫膈膜以下的必然會拉出來，這樣就能使病邪完全被清除，沒有殘留。

但是如果只知道用這種毒性藥物來攻擊病邪，而不衡量病患體質的強弱，很少能妥善處理後續問題。所以虛弱者要減量，沒有腹瀉就喝熱粥，腹瀉太過就喝冷粥。這是因為巴豆藥性屬熱，遇到熱就會運行更快，遇到冷就會停止。不用水而用粥，是藉助穀物的氣來保護胃氣。

大黃黃連瀉心湯 治療傷寒病表證已解，但心下感覺痞塞不通，按壓時不柔軟，並且關部脈象浮的病症。大黃（二兩）、黃連（一兩）。

以上兩味藥，用滾燙的沸水二升浸泡一下，過一會兒就絞壓過濾掉藥渣，分兩次溫服。

【注】痞塞硬滿屬於虛邪，卻用大黃、黃連這類攻實的藥，難道不會引起後人的疑惑嗎？張仲景讓人疑惑的地方，正是他巧妙的地方。

那是因為後人沒有仔細體會，沒有掌握到正確的用法，都把它煎煮後服用，大大違背了原方的本意。

看他用氣味輕薄的滾燙沸水浸泡大黃、黃連，片刻就濾掉藥渣，只取了藥物無形的氣，而不重視它有形的味，這是取其氣味都比較薄弱，不會引起強烈的瀉下作用。雖然說是治療痞證，但這種攻治方法的奧妙意義是無窮的。

附子瀉心湯 治療傷寒病表證已解，但心下痞塞，同時還出現怕冷、出汗症狀的病症。

大黃（二兩）、黃連（一兩）、黃芩（一兩）、附子（炮製過，去皮，另外煮取藥汁，一枚）。

以上四味藥，將大黃、黃連、黃芩三味藥切好，用滾燙的沸水二升浸泡，過一會兒絞壓去掉藥渣，再加入附子煮好的藥汁，分兩次溫服。

【注】心下又硬又痛，是結胸證；只硬滿而不痛，是心下痞證。怕冷卻又出汗，這不是表證未解，而是體表的陽氣虛弱了。

所以用大黃、黃連、黃芩來瀉除痞塞的熱邪，用附子來溫暖體表的陽氣，內外兼顧來治療。

它的巧妙在於用滾燙的沸水浸泡三黃（大黃、黃連、黃芩），片刻就濾掉藥渣，再加入另外煮好的附子汁，用意在於瀉除痞塞的力量較輕，而扶助陽氣的作用較重。

甘草瀉心湯 治療傷寒或中風病，醫生反而用了瀉下法，導致病人腹瀉，一天數十次，食物不消化，肚子裡咕嚕嚕響，心

下痞塞硬滿，乾嘔、心煩，不得安寧。醫生看到心下痞塞，認為病邪沒有清除乾淨，又再次使用瀉下法，結果痞塞更加嚴重。這不是因為熱邪凝結，而是因為胃中空虛，邪氣趁虛向上逆行，所以才導致痞塞硬滿的。

甘草（四兩）、黃芩（三兩）、黃連（一兩）、乾薑（三兩）、半夏（洗過，半升）、大棗（剖開，十二枚）。

以上六味藥，用水一斗，煮到剩下六升，去掉藥渣，再將藥汁煎煮濃縮到三升，每次溫服一升，一天服三次。

【注】不管是傷寒還是中風，只要表證沒有解除，總是不能用瀉下法的。醫生卻反而用了瀉下法，因而形成了痞證。

病人腹瀉一天數十次，喝下的水、吃的食物都不能消化，肚子裡咕嚕作響，這是因為誤用瀉下法導致胃中空虛。

心下痞塞硬滿，乾嘔、心煩不得安寧，這是因為邪氣趁著胃腑空虛而向上逆行。

醫生看到心下痞塞硬滿，認為是瀉下沒有完全清除病邪，於是又再次使用瀉下法，結果痞塞更加嚴重。

但這不是熱邪凝結的痞證，也不是寒邪凝結的痞證，而是趁著胃中空虛，邪氣上逆，陽氣下陷、陰氣凝結而形成的痞證。方劑用甘草來命名，是取其調和緩急的用意。

用甘草、大棗的甘甜溫補之性，來補益中焦、緩解緊急，治療更加嚴重的痞證。用半夏的辛辣之性，來破除邪氣上逆。用黃芩、黃連來瀉除陽氣下陷導致的痞熱，用乾薑來消散陰氣凝結導致的痞寒。緩解急迫、破除逆氣，瀉除痞塞的寒熱，這樣的治療方法就很完備了。

生薑瀉心湯 治療傷寒病發汗表解之後，胃中不和諧，心下感覺痞塞硬滿，乾嘔、噯氣帶有食物的酸腐臭味，脅肋下有水氣停聚，肚子裡咕嚕作響，並且腹瀉的病症。