刪補名醫方論（七）（1）

大承氣湯：治療陽明病，出現潮熱、手腳不斷出汗、譫語汗出很多、胃中乾燥而自言自語、像見到鬼一樣、氣喘。

神志昏冒不能躺臥、腹部脹滿疼痛、脈象滑而實。又出現眼睛視物不清、眼球不靈活。又少陰病剛開始時，口乾咽燥的。或腹瀉排出清水，顏色純青，胃脘部疼痛，口乾舌燥的。或經過六七天，腹脹而不大便的。

大黃（用酒洗過，四兩）、厚朴（半斤）、枳實（炙烤過的，五枚）、芒硝（三合）。

以上四味藥，用水一斗，先煮厚朴、枳實兩味，取五升藥液，加入大黃，煮到剩二升，去除藥渣；再加入芒硝，放在火上稍微煮滾一兩次，分兩次溫服。如果已瀉下，就停止服用後面的藥。小承氣湯。

大黃（四兩）、厚朴（炙烤過，去皮，二兩）、枳實（三枚）。

以上三味藥，用水四升，煮到剩一升二合，去除藥渣，分三次溫服。第一次服藥後應當會排便，如果沒有就再服一次，以排便通暢為度。一旦排便就停止服藥。

【集註】柯琴說：各種疾病都因為氣，穢物不能排出，是由於氣不順暢。

因此，攻逐積滯的藥方，必定要用入氣分的藥，所以用「承氣」來命名湯劑。

方子區分大小，有兩個意義：厚朴的用量是大黃的一倍，這是氣分藥作為君藥，叫做大承氣；大黃的用量是厚朴的一倍，這是氣分藥作為臣藥，叫做小承氣。

藥味多、藥性猛烈，製成大的劑量服用，想要讓它猛烈地瀉下，所以稱為「大」；藥味少、藥性緩和，製成小的劑量服用，想要稍微調和胃氣，所以稱為「小」。

而且煎煮方法更有精妙之處，大承氣湯用水一斗，先煮枳實、厚朴，取五升藥液，去渣，加入大黃，再煮到剩二升，再加入芒硝，這是為什麼呢？

因為生藥的藥氣銳利而能先發揮作用，熟藥的藥氣純厚而作用緩和。張仲景想要讓芒硝先軟化乾燥的糞便，大黃接著疏通腸道，然後枳實、厚朴消除痞塞脹滿。

至於小承氣湯，三味藥一同煎煮，不分先後順序。同樣是大黃，煎煮方法卻不同，從這裡可以看出張仲景微和胃氣的用意。

喻昌說：《金匱要略》治療痙病，症狀為胸部滿悶、牙關緊閉、不能平躺、腳部抽筋拘急、一定會牙關緊咬，可以給予大承氣湯，這是從死中求生的方法。

《靈樞》說，因熱而導致的痙病會死，表現為角弓反張、抽搐、牙關緊閉。這裡所說的「臥不著席」，就是角弓反張的另一種說法；「腳攣急」，就是抽搐的另一種說法。

再加上牙關緊咬、胸部滿悶、牙關緊閉，這是上、中、下三焦充滿了熱邪，死亡就在眼前了。

在傷寒病證中，腹部脹滿可以攻下，胸部滿悶則不能攻下。但是，使用這個湯藥的人要知道，這裡所說的「胸滿」，是指病邪還在體表，所以不能攻下。

這個證候是熱邪已深入體內，極深極重，不可比擬，更何況陽熱之邪深入到極點，陰血很快就會消耗殆盡。即使稍稍攻下，也還不足以戰勝陽熱、救治陰液。

所以取用這個湯藥來承接扶持那一線尚存的陰氣，只要陰氣不被陽熱之邪全部劫奪，因此得以存活的人就很多了。

「可與」這兩個字非常靈活，臨床診治時要斟酌使用，本來就不是固定的法則。

既有攻下會嚴重損傷陰液的大戒條，又有攻下能緊急救護陰液的靈活方法，學習的人想要深入研究，關鍵就在這裡了。

調胃承氣湯：治療表證已解、有汗，但體內熱邪未除，胃氣因此不和，而病不解的證候。

大黃（用酒洗過，四兩）、甘草（炙烤過的，二兩）、芒硝（半斤）。

以上三味藥，用水三升，先煮大黃、甘草兩味，取一升藥液，去除藥渣，加入芒硝，稍微煮到沸騰，少量地溫服。

【注】三個承氣湯的命名，稱為「大」的，是製成大的劑量服用，想要急切地攻下病邪；稱為「小」的，是製成小的劑量服用，想要緩慢地攻下病邪。

稱為「調胃」的，則有調和順承胃氣的意義，不像大、小承氣湯那樣專門攻下。

經典說：熱邪在體內，要用鹹寒的藥物治療；火邪在體內，要用苦寒的藥物治療。

以大黃的苦寒為君藥，芒硝的鹹寒為臣藥，兩味藥並用，攻逐熱邪、瀉除火氣的力量就完備了。

再輔助以甘草的緩和藥性，在大黃、芒硝之間調和，又少量地溫服，使藥力不那麼峻猛，這樣就不會急速瀉下而能達到調和的效果。更衣丸：治療津液不足，腸胃乾燥，大便不通。

硃砂（研磨成像飛揚的麵粉一樣細，五錢）、蘆薈（研磨成細粉，生用，七錢）。

滴入少許好酒，調和成丸。每次服用一錢二分，用好酒送下。

【集註】柯琴說：胃是後天的根本，功能不足固然會生病，功能太過也會生病。然而功能太過又有陽氣過盛陰液虧虛的區別。

兩條陽經合併為陽明，導致胃家實證，張仲景創製三個承氣湯來攻下；三條陽經燥結而津液耗失，前代賢者又創製更衣丸來滋潤。古人上廁所必定更換衣服，所以用這個來命名。

硃砂以水銀為本體，藥性寒涼、質重能向下墜降直達下焦；蘆薈以汁液為本質，味道苦、質地膏潤能向下滋潤。

同時具有大寒大苦的性味，能滋潤乾燥的結塊，從上引導向下，使胃的關口（即腸道）通暢了。

將兩者合起來做成丸劑，相互配合，效果最為宏大，奏效非常迅速，真是非一般人所能想像的。

麻仁丸（又名脾約丸）：治療腸胃燥熱，大便乾結不通，小便次數增多。

麻子（二升）、芍藥（半斤）、枳實（半斤）、大黃（去皮，一斤）、厚朴（去皮，一斤）、杏仁（去皮煎熬，碾成油脂狀，一升）。

以上六味藥研為細末，用煉製過的蜂蜜做成丸藥，如梧桐子大小，用米湯送服十丸，每天服用三次；可以逐漸增加用量，以排便通暢為度。

【集註】成無己說：約，是約束、收縮的約，也是管束、限制的意思。

經典說：水飲進入胃中，精氣向上輸送到脾，脾臟散布精華，向上輸送到肺，肺通暢調節水道，向下輸送到膀胱，水液精華布散全身，五臟經脈同時運行。

現在是胃氣強盛而脾氣虛弱，約束了津液，不能布散全身，只輸送到膀胱，導致小便次數多而大便乾硬，所以稱為「脾約」。麻仁味甘性平而能滋潤，杏仁味甘性溫而能滋潤。經典說：脾想要舒緩，應趕快用甘味的藥物來緩和它。《本草》說：滋潤的藥物可以去乾燥。因此用麻仁為君藥，杏仁為臣藥。枳實能破除結塊，厚朴能瀉除脹滿，所以用它作為佐藥。芍藥能調和中焦，大黃能通利下行，所以用它作為使藥。

朱震亨說：既然稱為脾約，是血液枯竭、火氣旺盛、津液耗竭，按理應當滋養陰液、降除火氣，津液自然就會產生，哪裡會有便秘呢？

這個方劑只有熱邪很盛且體質壯實的人可以使用；如果熱勢輕微且體質虛弱的人，使用後反而會加重乾燥枯竭的痛苦。

桃仁承氣湯：治療血液結聚在胸中，用手不能觸碰，或中焦有瘀血蓄積，出現惡寒發熱、胸部滿悶、含水漱口卻不想吞下、善忘、神志昏迷像發狂一樣的症狀。此方治療敗壞的血液停留在經脈中，能通暢月經。