刪補名醫方論（五）（2）

蘇葶定喘丸，治療飲邪停滯於上焦，侵犯肺部導致氣喘脹滿無法躺下，面部與全身水腫，小便不順暢的病症。藥材為：苦葶藶子（研磨成泥）、南蘇子（研磨成泥）。

以上藥材各取等量，混合均勻，用紅棗肉製成小丸，陰乾後存放於瓷罐中，以免藥性滲漏流失，削弱藥效。

每次服用三錢，在夜間三更時用白開水送下，以腹瀉四到五次為標準。如果腹瀉次數過多就減少服藥量，腹瀉次數太少就增加服藥量。第二天如果身體感覺無力，就間隔一天或兩天再服藥。體質虛弱的人，先將藥量減半服用，等到身體適應後再逐漸增加。

服用期間必須忌食鹽和醬油，這樣服藥才能立即見效。如果不嚴格禁止所有鹹味食物，即使對症用藥，也萬中無一能存活。

舟車神祐丸（又名淨府丸），治療水腫、腹部脹滿，且患者形體與氣勢都屬實證的病症。

黑牽牛（炒過，四兩）、大黃（用酒浸泡過，二兩）、甘遂（用麵包裹後煨過，一兩）、大戟（用麵包裹後煨過，一兩）、芫花（用醋炒過，一兩）、青皮（炒過，一兩）、橘紅（一兩）、木香（五錢）、檳榔（五錢）、輕粉（一錢）。

將以上藥材磨成粉末，用水調和製成丸劑。每次服用五分，在凌晨五更時用滾燙的白開水送下，以大便通利三次為標準。如果只通利一兩次，次日仍繼續服用。

或者服用六分、七分，逐漸增加到一錢。如果服藥後大便通利了四五次，或者患者形體氣力無法支撐，就減少服藥量，減到三分或二分都可以，或者隔一、二、三日服用一次，以疾病痊癒為標準。病情嚴重者要忌食鹽和醬油一百天。

【注】葶藶大棗湯、蘇葶定喘丸、舟車神祐丸，這三個方子都是治療腫脹的藥劑。

然而葶藶大棗湯，治療水飲停滯在胸中，導致肺部脹滿、氣喘急促無法躺下、皮膚浮腫，但腹部脹滿不嚴重的患者。所以單獨使用味苦的葶藶，先瀉除肺中的水氣，再輔以大棗，是擔心苦味太過會損傷胃氣。

蘇葶定喘丸，就是在前方（葶藶大棗湯）的基礎上加上蘇子，用來降逆氣。氣機下降，水氣也就隨著下降；氣機下降能疏通輸布水液的上游源頭，水氣下降則能開通水液排泄的下游通道。

舟車神祐丸，治療水飲停滯在體內各處，向上侵犯導致氣喘咳嗽難以躺臥，向下蓄積導致小便不暢，向外侵迫皮膚造成腫脹，在內停滯導致腹部脹滿急迫的病症。因此全面選用甘遂、大戟、芫花、牽牛、大黃，直接攻擊水飲的根源巢穴，使其從大小便排出；再輔以青皮、陳皮、木香來行氣，使氣機運行順暢，水液也隨之運行，腫脹就能同時消除。此方尤其峻烈厲害的地方，在於加入了少量的輕粉，能使所有攻逐水飲、運行氣機的藥物，藥力迅猛激烈而不可阻擋，沒有細微之處不能進入，沒有深遠之處不能到達。如果使用得當，功效神奇，百發百中。

然而，如果不是形體壯實或邪氣熾盛的患者，不可輕易嘗試。如果只貪圖它有迅速祛除疾病的能力，導致腫脹消退後很快又復發，使用的人一定要謹慎！

實脾飲，治療身體沉重、食慾不振、四肢浮腫、口不渴、大小便不結實（大便稀溏、小便不暢）的病症。

白朮（用土炒過）、茯苓、甘草（炙過）、厚朴（用薑炒過）、大腹子、草果仁、木香、木瓜、附子、乾薑。加入生薑、紅棗一同煎煮服用。氣虛的人再加入人參。

【注】脾胃虛弱，那麼屬土的脾胃就不能制約屬水的水液，水液就會在肌膚表面胡亂運行，所以出現身體沉重、浮腫的症狀。

使用白朮、甘草、生薑、大棗，是用來充實虛弱的脾胃。

脾胃感受寒邪，那麼中焦虛寒就不能運化水液，水飲停滯在腸胃，所以導致食慾不振、口不渴、大小便不結實。使用乾薑、附子、草果，是用來溫暖脾胃的寒氣。

再輔以大腹子、茯苓、厚朴、木香、木瓜，是用來疏導水濕、運行氣機。

大體上說，氣是水的統帥，土是水的堤防。氣機運行順暢，水液就能運行；脾土堅實，水液就能得到制約治理，所以這個方子命名為“實脾飲”。

然而這個方子疏導水濕、運行氣機的力量有餘，對於陰水證中寒邪偏盛而氣不虛的人，本來是適宜的。如果出現氣短、聲音低微的情況，就必須使用理中湯加入附子，並以數倍於常量的茯苓作為君藥，通過溫補元氣來運行水液，這才是最妥善的辦法。

【按】苓桂朮甘湯、實脾飲、腎氣丸，都是治療陽虛導致水氣病的方劑。

苓桂朮甘湯，治療上焦陽氣虛弱不能輸布津液，導致水飲停留於上部，出現心下（胃脘部）氣逆脹滿、氣往上衝到胸部的症狀。所以使用茯苓、桂枝、白朮、甘草這類藥物，來扶助陽氣、暢通氣機、輸布水道。

實脾飲，治療中焦陽氣虛弱不能蒸騰氣化，導致水濕停滯於中焦，向外泛濫造成水腫，但大小便尚可通利。所以使用乾薑、附子、茯苓、白朮之類的藥劑，來培補脾土、溫暖中焦，戰勝寒濕。

腎氣丸，治療下焦陽氣虛弱，不能正常運行水液，導致小便不暢、肢體浮腫。

以及氣喘急促、腹部脹滿等症狀。所以使用桂枝、附子、地黃、茯苓之類的藥物，通過溫補來運行水液。清脾飲，治療痰飲積聚形成的瘧疾，且沒有明顯表證或裡證的患者。

青皮、厚朴、草果、半夏、柴胡、白朮、甘草、茯苓、黃芩，用水煎煮後服用。

【注】瘧疾屬於少陽病。如果兼有太陽表證，就用麻桂各半湯來發汗；如果兼有陽明裡證，就用大柴胡湯來攻下；如果不兼有表證或裡證，或者已經發汗、攻下後仍然發作的，應當從少陽病和解的方法來治療。

這個方子是把小柴胡湯和四君子湯兩個方劑合併使用，既清解少陽之邪，又兼顧到脾臟，所以命名為“清脾飲”。

方中減去人參，是因為患者氣不虛；加入草果、厚朴這些氣味都很濃厚的藥物，是用來疏通腸胃中的積滯。加入青皮，輔助茯苓、半夏，是用來破除痰飲的根源。

前代醫家說：沒有痰飲就不會形成瘧疾，沒有積滯就不會形成瘧疾，這個湯方就是針對這種情況的。

至於氣虛的患者仍然要加入人參，氣實的患者再加入檳榔，發熱較重的加入石膏，出汗多的加入桂枝，自然應當根據臨床病情酌情加減。芍藥湯，治療痢疾，排出赤白相間的黏凍，大便帶有膿血，肛門重墜、窘迫疼痛。

芍藥（二兩）、當歸（五錢）、黃連（五錢）、黃芩（五錢）、檳榔（三錢）、木香（三錢）、甘草（三錢）。每次服用半兩，用水煎煮後服用。如果痢疾症狀沒有減輕，就加入大黃。

【注】痢疾發生在夏季和秋季，不是由於外感濕熱暑邪，就是由於內傷生冷飲食，導致濕氣蒸騰、熱邪鬱結，釀成此病。

疾病初起時是腑的病變，時間久了就會傳變到臟。腑病容易治療，臟病難以治療。腑指的是什麼？

病變在大腸，會順應金的屬性而變化，所以排出物顏色發白；病變在小腸，會順應火的屬性而變化，所以排出物顏色發紅。

所以紅痢多伴有噤口痢（無法進食），因為小腸接近胃，穢濁之氣容易向上侵犯，導致嘔吐、呃逆、不能進食。臟指的是什麼？

病邪傳入心臟，就會發熱不退，腹瀉排出帶血的水樣便；傳入腎臟，就會腹瀉不止，大便像屋頂漏下的雨水一樣；傳入脾臟，就會水飲米湯都無法下嚥，呃逆、不能進食。

這個湯方是治療疾病初起、病變在腑的方劑。使用當歸、白芍來調和營血；使用木香、檳榔來調理氣機。營血調和，膿血就能消除；氣機調暢，裡急後重（肛門重墜感）自然停止。黃芩、黃連能燥濕清熱，甘草能調和中焦、調和藥性。

如果肛門窘迫疼痛非常嚴重，或者服藥後痢疾症狀沒有減輕，就加入大黃，這是採用“通因通用”的治法。

溫脾湯，主治頑固的寒邪積滯在腸胃之間，表現為腹瀉、腹痛的病症。治療原則應先將寒積祛除，然後再進行調理治療，不可認為是虛證而一味滋補，反而助長了病邪。

厚朴（二兩）、乾薑（二兩）、甘草（二兩）、桂心（二兩）、附子（二兩）、大黃（四錢）。將以上藥材切細搗碎，每次取用一兩，加水兩盅，煎煮至剩下六分，一次服完。

【集註】喻昌說：許叔微創製這個方子，非常符合張仲景用溫熱藥來攻下的治法，其中大黃只用四錢，更是有見地。

頑固的寒邪積滯在腸胃導致腹瀉，即使在溫熱藥中，難道敢用大黃這樣猛烈峻下的藥來加重病情嗎？只用了常規量的五分之一，由此可知許叔微對張仲景學說的領悟非常深刻。張仲景說：“病人原本就有輕微的腹瀉，不可以給他服用梔子湯。”

又說：“太陰病，脈象虛弱，大便通利，如果應當使用大黃、芍藥的話，應該減少用量，因為這類病人胃氣虛弱，容易受到藥物攻逐的影響”。由此看來，對於腸胃有頑固寒邪所致的腹瀉，怎麼可以隨意使用大黃呢？

但是如果完全不用大黃，又恐怕溫熱藥的力量不足以制伏寒積，反而可能導致下利的趨勢更加嚴重。經過斟酌後減量使用大黃，這種做法確實值得效法。

大黃附子湯，主治脅下單側疼痛並伴有發熱，脈象緊而弦。這是寒邪所致，應當使用溫熱藥來攻下。

大黃（二兩）、附子（炮製過，二枚）、細辛（二兩）。