論證（共四條）（11）

噎膈這個病症，必定是因為憂愁思慮，積累勞累與鬱結，或者飲酒縱欲過度，損傷身體而形成的。大概憂思過度就會使氣機鬱結，氣機鬱結就會導致運化功能失常；飲酒縱欲過度則會損傷陰液，陰液受傷就會使得精血枯竭。氣機不暢就會在上部形成噎膈病，精血枯竭就會在下部形成燥結病。

況且一般人的臟氣，胃主管接受容納食物，脾主管運化輸佈，而腎是水火居住的宅舍，也是化生精氣的根本。如今既然飲食停留在膈間不能下行，或者大便乾燥秘結不通，難道不是運化功能失職、血脈不通所造成的疾病嗎？而運行血脈的權力，在上部，不是脾又是誰？在下部，不是腎又是誰？何況年輕人很少見到這種病證，只有中年衰退、耗損傷害的人比較多見，這是虛證還是實證，大致可以知道了。所以凡是治療這種病的人，如果要捨棄根本而只談求快捷方式，又怎能期望成功呢？

一、噎膈和反胃這兩種病證，朱丹溪說它們名稱雖然不同，但病源是同出一體的，看似好像如此，然而實際上卻有所不同。因為反胃是食物還能吞入，但進入後又反出來，所以稱為反胃；噎膈是阻隔堵塞不通，食物無法嚥下，所以稱為噎膈。食物進入後又反出來，是因為陽氣虛弱不能消化，可以用補法、溫法來治療，治療起來還算容易；食物無法嚥下，是因為氣機鬱結不能運行，或者需要開鬱，或者需要助氣，治療上有兩難之處，這是它們輕重程度有所不同。

而且凡是患反胃的人大多還能吃東西，患噎膈的人則不能吃東西。所以噎膈的病位在胸膈上焦，而反胃的病位則在中下二焦，這是它們顯現的症狀有所不同。因此反胃的治療，大多適宜補益命門火的原動力來幫助運化功能；噎膈的治療，大多適宜調養心脾來舒解鬱結的氣機。因為它們的證候既然有不同，所以診斷治療也應當分類處理。

一、噎膈證，大多有大便不通的症狀。《內經》說：三陽經脈鬱結，稱之為膈。張子和說：三陽，指的是大腸、小腸、膀胱；所謂的「結」，是指熱結。小腸熱結則血脈乾燥，大腸熱結則大便不通，膀胱熱結則津液枯竭，三陽經脈既然都鬱結，那麼前陰後陰就會閉塞不暢，下部既然不通暢，必定會反向向上逆行，所以食物噎住嚥不下去，即使嚥下去了也會吐出來，這是因為陽火不下行，反而向上推動所致。我認為這種說法非常不對。

說到「結」的含義，《內經》原本就不是指熱。例如本篇說：陰陽之氣結聚為邪，如果陰氣多而陽氣少，稱為「石水」；又如《舉痛論》說：思慮過度則氣機鬱結。這難道是把「結」當作熱嗎？況且熱性則流通，寒性則凝結，這本是陰陽的根本道理。所以凡是霜凍冰結，只有在寒冷的時候才會出現，而熱的時候則不會，這是自然界中顯而易見的道理。人體陰陽的道理，也不過是如此罷了，只是人們不能明白，所以常常產生錯誤。更何況《內經》所說的「三陽結」，只提到小腸和膀胱，完全與大腸沒有關係。

所謂三陽，指的是太陽經，即手太陽小腸經和足太陽膀胱經。小腸屬火，膀胱屬水。火如果不能氣化，陽氣就無法運行，進而傳導功能失常；水如果不能氣化，陰氣就無法運行，進而導致清濁不分。這些都是導致鬱結的原因。張子和沒有仔細考察，就將三陽的鬱結全都說成是熱，致使後世都把它傳為火證，這難道合乎道理嗎？

然而人之所以患鬱結之病，本來就不是只有一種原因。氣能鬱結，血也能鬱結；陽能鬱結，陰也能鬱結。我並不是說鬱結必定都是寒證，而完全沒有熱證，只是陰結與陽結的證候自然不同，有不可不辨明的地方。所謂陽結，就是熱結，是因為火氣旺盛煎熬陰液，所以造成乾結。這種情況只有在表邪傳入裡，以及陽明經有實熱的時候才會發生。

然而熱結的病人，必定有煩渴、發熱等症狀，以及洪大滑實等脈象，這是最容易辨別的。如果下部有閉結不通，而上部沒有熱證，這就是陰結了，怎麼能說是熱證呢？所謂陰結，正因為命門沒有陽火，氣不能化生精液，所以在下部凝結不化，導致治理調節的功能失常。這種情況只有在內傷血氣、敗壞及真陰的時候才會發生，也就是屬於噎膈這一類的病。說到噎膈這個病證，人們都知道它是內傷所致。內傷到了這個地步，其臟氣的健康與否是何等狀況，卻還有人說是熱證，難道一定要讓元陽完全耗盡，才別有生長化育的道路嗎？唉！這就是我所不能理解的地方，所以不得不加以辨明。