下痢（五十三）（1）

一般雜病引起的下痢，大多歸咎於寒；傷寒引起的下痢，則有寒證也有熱證。因為熱邪傳入體內，也會出現下痢的症狀，但寒性下痢最多，熱性下痢只是偶爾見到罷了。治療的人應當辨別寒熱，如果誤用了藥物，造成的危害是最大的。

張仲景在《傷寒論》中說：自發性下痢而不口渴的，屬於太陰病，因為體內臟腑有寒的緣故，應當用溫熱法治療，適合服用四逆湯這一類的方劑。少陰病經過兩三天，到四五天時，出現腹痛、小便不通暢、下痢不止、大便帶膿血的，用桃花湯主治。少陰病，出現嘔吐、下痢、手腳冰冷、煩躁到想要死的，用吳茱萸湯主治。少陰病，出現下痢的，用白通湯主治。少陰病，兩三天沒有好轉，到四五天時，出現腹痛、小便不通暢、四肢沉重疼痛、自行下痢的，這是因為體內有水氣，病人有的會咳嗽，有的會小便通暢，有的會下痢，有的會嘔吐，用真武湯主治。

少陰病，下痢時排出未消化的食物，體內有寒而體表有熱，手腳冰冷，脈搏微弱到好像要斷絕，身體反而不怕冷，病人臉色發紅，有時腹痛，有時乾嘔，有時喉嚨痛，有時下痢停止但脈搏摸不到的，用四逆湯主治。大量出汗，發熱不退，體內拘攣緊張，四肢疼痛，下痢，手腳冰冷而且怕冷的，用四逆湯主治。下痢排出未消化的食物，不可以攻治體表，如果發汗必定會引起腹部脹滿。

按：這些論述，都是在說寒性下痢應該用溫熱法治療。例如所說的手腳冰冷、怕冷腹痛、脈搏微弱將絕、下痢排出未消化食物之類，這確實是陰寒極重的表現。但在症狀相似難以辨別的情況下，還有真正的辨別方法：凡是傷寒下痢由熱邪引起的，必定有煩躁、高燒、非常想喝冷水等症狀，也必定有洪大滑利、強勁有力、頻數充實等脈象，如果表裡都呈現熱象，才可以當作火證來論治。如果脈象雖然頻數但無力，體表雖然發熱但不怕熱，體內雖然口渴但不喜歡冷飲，這表示體內本來沒有熱，而疾病表現為下痢的，全都屬於虛寒，治療應該用四逆湯、理中湯、溫胃飲、胃關煎、五苓散這類方劑，酌情選用就可以了。或者表裡寒邪都很嚴重，就應當用麻桂飲互相配合使用最為妥當。

如果將寒性下痢當作熱性下痢，胡亂使用寒涼藥物，再次損傷胃氣，那麼沒有不死亡的。

《傷寒論》說：下痢，腹部脹滿，身體疼痛的，先溫暖其體內，再攻治其體表，溫暖體內用四逆湯，攻治體表用桂枝湯。

按：這一條，是說表裡都生病而出現下痢的情況，雖然有表證，但緊要之處在於體內，因為體內如果不實，那麼體表的邪氣就會更加內陷，即使想要發散表邪，可是中氣無力，也無法驅散。所以凡是看到下痢而身體內部虛弱的，應當趕快先溫暖體內，體內充實、正氣強盛，那麼體表的邪氣自然就會解除，溫暖中焦可以驅散寒邪，就是這個道理。

《傷寒論》說：熱性下痢感到肛門重墜的，用白頭翁湯主治。下痢，脈搏頻數，想要喝水的，是因為有熱的緣故，用白頭翁湯主治。少陰病，下痢，經過六七天，咳嗽、嘔吐、口渴、心煩、無法入睡的，用豬苓湯主治。

按：這三條，是在說熱性下痢應當用清涼法治療。但既然說脈搏頻數，又想喝水，這確實是熱證了，然而寒邪在體表，脈搏沒有不頻數的，只是頻數而有力的為陽證，頻數而無力的就是陰證了。腹瀉下痢會喪失體液，沒有不口渴的，但口渴想要喝水，喝得越多越痛快的為陽證，如果嘴巴雖然想喝水，但腹部卻不想吞下去的，就不是陽證了。除此之外，像口渴想喝茶湯的，是腹瀉口渴的當然現象，不能全都認為是熱證。

一、凡是傷寒體表邪氣沒有解除，脈象充實滑利頻數，喜歡冷飲、氣息強盛，內外都有熱象而下痢的，適合用柴芩煎主治。

《傷寒論》說：少陰病，自行下痢清澈的水樣便，顏色純青，心下必定疼痛，口乾燥的，應當趕快用瀉下法，適合用大承氣湯。下痢，寸關尺三部脈搏都平穩，按壓心下部位感覺堅硬的，應當趕快用瀉下法，適合用大承氣湯。下痢而說胡話的，是因為腸中有乾硬的糞便，適合用小承氣湯。