論汗下（十）（1）

張仲景治療傷寒病，有發汗、催吐、瀉下三種方法。李東垣治療瘡癤，有疏通、托裡、調和營衛三種方法。運用得當，頑疾就能痊愈了。

如果瘡癤腫硬麻木沉悶，煩躁發熱便秘，脈象沉而實，這是邪氣在體內，應當先疏通體內的邪氣用瀉下法治療。

局部紅腫疼痛，大便通暢調和，脈象浮而洪大，這是邪氣在體表，應當先扶助體內正氣再用發汗法治療。

張仲景說：患有瘡癤的人即使身體疼痛，也不能發汗，發汗就會引起痙攣。

如果不仔細審查病情，隨意使用汗法或下法，就會導致血氣虧損，毒邪反而蔓延加深，年輕體壯的人難以潰破愈合，老年體弱的人大多無法救治。（見《外科樞要》。）

羅謙甫說：丁巳年冬月，我隨軍駐扎在曹州，有一位姓牛的主簿官，得了頭部和眼睛紅腫的病，身體前後尤其嚴重，疼痛得無法忍受，發熱惡寒，牙關緊閉，鼻涕唾液黏稠，難以進食，無法安睡。

一位瘡科醫生在紅腫處砭刺了四五百針，腫塊也沒有消退，疼痛反而更加厲害，不知道是什麼緣故。我前往診視，他的脈象浮緊，用力按壓則顯得洪大而稍緩。

這個病證是寒邪覆蓋在皮毛上，郁結阻遏經絡，熱邪不能散發，積聚在一起而成為腫塊。

經書說：天氣寒冷時地面就會冰凍積水，人體的正氣在體內運行，皮膚緻密，腠理閉合，汗液不能排出，氣血旺盛，肌肉堅硬澀滞。

在這種時候，善於在水上行走的不能在冰上行走，善於挖地的不能鑿開凍土，善於用針的也不能針刺四肢厥冷的部位。

必須等到天氣溫暖凍土融化，然後水才能通行，地才能開鑿，人體的經脈也是同樣道理。又說：冬季是閉藏的季節，應當多用藥物少用針刺砭石。應當用苦溫的方劑，溫暖經脈驅散寒邪，疾病自然會痊愈。

所說的寒邪凝結腠理，要用苦味藥物發散它，用辛味藥物疏散它，於是使用托裡溫中湯，按照方劑配製讓他服用。

用薄衣服覆蓋他的頭，用厚被子覆蓋他的身體，讓他躺在溫暖的地方，使經脈血液溫熱，腠理打開，寒氣散發，陽氣上升。大量出汗之後，腫塊消退瞭八九成。

再次服藥時去掉麻黃、防風，加入連翹、鼠黏子，腫脹疼痛全部痊愈。經書說：發汗就能使瘡癤痊愈。確實是這樣啊。

有人問：張仲景說瘡癤患者雖然身體疼痛但不能發汗，這是什麼道理呢。

我說：這個說法是因為營氣運行不順暢，逆亂於肌肉腠理之間，從而產生瘡癤腫塊和身體疼痛，並不是外感寒邪引起的疾病，所以告誡不可以發汗，發汗就會變成痙攣。

又問：張仲景說流鼻血的人不可以發汗，卻又說脈象浮緊的應當用麻黃湯發汗，鼻血自然會停止，所說的不同，這是什麼緣故呢。

我說：這與瘡癤患者的道理完全相同，人身的血和汗，名稱不同但同類，損耗汗的就會血虛，損耗血的就會無汗。現在鼻血妄行，是被熱邪逼迫，如果再發汗，就是反而幫助熱邪，大量損耗津液，必定變成危重的證候，所以不可以發汗。

如果脈浮就是病在體表，脈緊就是有寒，寒邪郁結阻遏，陽氣不能伸展，熱邪埋伏在營血之中，迫使血液妄行，向上從鼻腔流出，所以應當用麻黃湯散發寒邪，使陽氣得以舒展，血液自然就會停止，又有什麼可疑慮的呢。

有人感嘆說：懂得要點的人，一句話就能說清楚；不懂得要點的人，就會散漫無邊。張元素的學問，可以說是懂得要點的人了。

李東垣說：瘡癤有的因為風熱外邪郁結，病人容易發怒，面色發紅，腫塊高起，質地堅硬疼痛，脈象洪大緊急而弦，這是邪氣侵襲血脈之上、肌膚之間，所以用發汗法疏通他的營衛，邪氣就會消散了。

又說：瘡癤等各種疾病，凡是面部發紅的，雖然內伏高熱，禁止攻下，攻下就會腹瀉，這是因為陽邪郁結在經脈，適宜發表來驅散它，所以說火郁就要發散。

即使大便好幾天不通，也應當多加強解表，用發散陽氣的方法，稍微加入一些潤燥的藥物來潤腸。

如果出現風脈風證，只適宜用風藥解表，風邪解散大便自然就會通暢。如果只是乾燥閉澀，只適宜潤腸，切不可用下法。但是瘡癤郁悶昏冒，俗稱昏迷的，適宜用發汗法治愈。