下痢（五十三）

凡是雜病引起的下痢，多半歸咎於寒邪；而傷寒引起的下痢，則有寒證也有熱證。

因為熱邪傳入裡，也會有下痢的證候，但寒痢最多，熱痢則只偶爾見到。治療的人應當辨別寒熱，如果用錯了藥，造成的危害最大。

張仲景《傷寒論》說：自行下痢而不口渴的，屬於太陰病，因為臟腑有寒的緣故，應當用溫法，適宜服用四逆湯一類的方劑。

少陰病兩三天，到四五天，腹痛，小便不利，下痢不止，大便帶膿血的，用桃花湯主治。

少陰病，嘔吐下痢，手腳冰冷，煩躁得想要死去的，用吳茱萸湯主治。少陰病，下痢，用白通湯主治。

少陰病，兩三天不好，到四五天，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自行下痢的，這是因為有水氣，病人或者咳嗽，或者小便不利，或者下痢，或者嘔吐的，用真武湯主治。

少陰病，下痢瀉出未消化的食物，裡寒外熱，手腳冰冷，脈象微弱得快要消失，身體反而不怕冷，病人面色發紅，或者腹痛，或者乾嘔，或者咽喉痛，或者下痢停止但脈象仍不恢復的，用四逆湯主治。

大量出汗，熱勢不退，腹內拘急，四肢疼痛，下痢、手腳冰冷且怕冷的，用四逆湯主治。下痢瀉出未消化的食物，不可以發汗解表，如果發汗，一定會腹脹滿。

按：以上這些論述，都是說寒痢應當用溫法。像所說的手腳冰冷、怕冷腹痛、脈象微弱欲絕、下痢瀉出未消化的食物這類，這當然是陰寒很重的情況。

在疑似難辨之間，還是有明確的鑑別方法：凡是傷寒下痢由熱邪引起的，必定有煩躁、高熱、非常想喝冷水等證候，也必定有洪大滑利、強盛數實等脈象，如果表裡都有熱，才可以當作火證來治療。

如果脈象雖然快但無力，外表雖然發熱但不怕熱，內裡雖然口渴但不喜歡喝冷水，這是內裡本來不熱，而生病導致下痢的，都屬於虛寒，治療適宜用四逆湯、理中湯、溫胃飲、胃關煎、五苓散一類的方劑，酌情使用就可以了。

或者表裡寒邪都很重，就應當用麻桂飲這類方劑兼顧使用最為妥當。

如果把寒痢當作熱痢，胡亂使用寒涼藥物，再損傷胃氣，那就沒有不死的了。

《傷寒論》說：下痢，腹部脹滿，身體疼痛的，先溫裡，然後再攻表，溫裡用四逆湯，攻表用桂枝湯。

按：這一條，是說表裡同時生病而下痢的，雖然有表證，但急迫的在裡證，因為裡氣如果不充實，表邪就會更加內陷，即使想要解表，但中氣虛弱無力，也不能驅散邪氣。

所以凡是見到下痢且中氣虛弱的，應當趕快先溫裡，裡氣充實強盛，表邪自然會解除，溫中可以散寒，就是這個意思。

《傷寒論》說：熱痢伴有裡急後重的，用白頭翁湯主治。下痢，脈象快，想要喝水的，是因為有熱的緣故，用白頭翁湯主治。

少陰病，下痢，六七天，咳嗽、嘔吐、口渴，心煩不能安睡的，用豬苓湯主治。

按：這三條，是說熱痢應當用清法。但既然說了脈象快，又想喝水，這確實是熱證，然而寒邪在表，脈象沒有不快的，只是脈快而有力的是陽證，脈快而無力的，就是陰證了。

腹瀉下痢會耗損津液，沒有不口渴的，只是口渴想喝水，喝得越多越痛快的是陽證，如果口裡雖然想喝水，但肚子裡不想嚥下去的，就不是陽證了。

此外，像口渴想喝茶湯的，是腹瀉口渴的正常現象，不能全部認為是熱證。

一、凡是傷寒表邪未解，脈象實而滑數，喜歡冷氣且體格壯實，內外都有熱而下痢的，適宜用柴芩煎主治。

《傷寒論》說：少陰病，自行下痢清水，顏色純青，心下必定疼痛，口乾燥的，應當急下，適宜用大承氣湯。

下痢，寸關尺三部脈都平和，但按壓心下硬滿的，應當急下，適宜用大承氣湯。下痢伴有譫語的，是有燥屎的緣故，適宜用小承氣湯。

按：這三條，是說下痢應當用攻下的情況。凡是傷寒下痢的，本來不是陽明實邪，不應該譫語，現在既然譫語了，所以知道是有燥屎應當去除。

又比如少陰病下痢，心下有疼痛有硬滿的，必定是有積滯，所以也應當攻下。

一、凡是自行下痢的病人，身體涼、脈象小的是順證，身體熱、脈象大的是逆證。這是就外表沒有表證，而病邪在裡的情況來說的。下痢，一天十幾次。脈象反而實的，是死證。發熱，下痢非常嚴重，四肢厥冷不止的，是死證。兩眼直視、譫語，又下痢的，是死證。

下痢沒有脈象，手腳冰冷，用灸法也不能溫暖，脈象不恢復的，是死證。少陰病，自行下痢，煩躁不能安睡的，是死證。

大抵下痢這個病證，是氣脫最為急迫的，在五種脫證之中，只有這個最為嚴重。

《金匱要略》說：六腑之氣在外衰竭的，手腳冰冷；五臟之氣在內衰竭的，下痢不能控制。臟氣已經衰竭，就不能治療了。