十問篇（九）（2）

大便通連水穀之海，是腸胃的門戶。小便通連血氣之海，是衝任水道的門戶。

大小便都由腎主管，本是元氣的關隘，必須確實見到實邪，才可以考慮通利或攻下，否則最應詳細謹慎，不可誤攻。

如果不是真實邪實而胡亂攻逐，會耗散元氣，那麼在表的邪氣反而會乘虛深入，內因的疾病必定因泄瀉而更加虧虛。所以凡是病虛不足的，慎重不要強行通利。最可喜的是小便得氣而自然通暢，大便越固秘越好。

營衛既已調和，自然會通達，即使大腸秘結十多天，又有什麼可擔憂的呢？

如果滑泄不止，就不是虛弱者所適宜的，應當首先加以防範。

詢問飲食，第一可以察知胃口的清濁，第二可以察知臟腑的陰陽。

疾病由外感引起而飲食不減的，可知其邪氣尚未侵入臟腑，而厭食或不厭食的情況也可以了解。

疾病由內傷引起而飲食改變常態的，辨別其對味道的喜好厭惡，以及喜歡冷食或熱食的情況就可以知道。

平素喜歡溫熱的，可知陰臟適宜溫暖；平素喜歡寒冷的，可知陽臟可以清涼。

或者由於口腹失於節制而導致誤傷，而一時的權宜變化可以據此辨別。

所以飲食的性味應當詳細察考，而藥物的適宜與否可以據此推斷。

凡是各種疾病在進食後稍感安適的，必定是虛證；進食後更嚴重的，或虛或實都有可能，應當辨別而治療。

胸就是膻中，向上連心肺，向下通臟腑。胸腹的疾病非常多，難以全部了解，而臨證時一定應當詢問的，是為了辨別其有邪無邪，以及適宜補還是瀉。

凡是胸腹脹滿的，則不可用補法；而不脹不滿的，則不可用攻法，這是大原則。

然而痞與滿不同，應當分輕重：重的，脹滿堵塞中焦，這是實邪，不得不用攻法。

輕的，只是不想吃東西，不知飢飽，似脹非脹，中間空虛無物，這是痞氣罷了，不是真正的脹滿。

這或許是邪氣陷入胸中而有的，或許是脾虛不能運化而有的。

病人不懂得辨別，只看到胃氣不開，飲食不進，問他也說飽悶，但實際並非真有脹滿，這是在似虛似實之間。

如果不察明真實情況，難免補瀉倒置，必定多導致失誤，那為害不小。

凡是現在人患虛證的極多，非用補法不可。但用補的方法，不宜倉促。

要想察知其可以補或不可以補的關鍵，則全在於先察胸腹是否寬暢，然後逐漸進行。

如果還沒有達到病所，再放心大膽使用，或許沒有阻礙，這是用補的大法。

凡是病勢危急，不容稍有延緩，也必須先問其胸部寬暢的才可驟然進補。

如果元氣多虛而胸腹又脹，這必定是虛不受補的證候。如果勉強進補劑，不但無益，恰恰足以招致非議。這是胸腹不可不察的原因。

耳朵雖然是少陽經脈，但實際上是腎臟的官竅，又是宗脈匯聚之處，詢問它不僅可以辨別虛實，還可知道死生。凡是長期耳聾的人，這是某一經脈閉塞，不足為怪。只是因病而耳聾的，不可不辨。

在《熱論篇》中說：傷寒三日，少陽經受邪，所以發生耳聾。這是因為寒邪在經，氣閉導致的。然而根據我的經驗，則沒有不因氣虛而導致的。《素問》說：精脫的人耳聾。仲景說：耳聾聽不見的，是陽氣虛。

由此看來，凡是患此證的，屬於氣虛的佔十分之九，氣閉的只佔十分之一。

耳聾有輕重，輕的病輕，重的病重。如果隨著治療逐漸減輕，可察知病情逐漸好轉。加重則病情也加重了。

如果病到極度耳聾，甚至完全聽不見的，這確實是精脫的證候，我經歷過幾個人，都到了不治的地步。

詢問口渴與不渴，可以察知里證的寒熱，而虛實的辨別，也因此可見。

凡是內熱很重的，就會大渴喜冷，冰水不斷，而腹部堅硬大便結實，脈象實而氣壯的，這是陽證。

凡是口雖渴而喜歡熱不喜歡冷的，這不是火證，可以知道是中寒。既然不是火證，為什麼會口渴？則是因為水虧的緣故。

凡是病人問他渴不渴，則說口渴。問他想不想喝湯水，則說不想。

因為他體內沒有邪火，所以不想喝湯，真陰內虧，所以口中沒有津液。這是口乾，不是口渴，不可以把口乾當作口渴來治療。

凡是陽邪雖然盛大，而真陰又虛的，不可因為他火盛喜冷，就說是實熱。

因為他體內水液不足，想得到外來水液以幫助，水涸精虧，真陰枯竭，必須結合脈證仔細察考，這裡稍有差錯，死生立即判斷。

我曾經治療垂危最重的傷寒有這樣的，常常用峻補的藥劑浸冷後服用，或者用冰水、人參、熟地等藥劑交替進服，救活了很多人。

一般人見了，都認為奇怪，不知道道理應當如此，有什麼奇怪的呢？

然而必須是乾渴燥結非常嚴重的，才可以用人參、附子、涼水並進。如果沒有實結，不可給水。

脈象和色澤，是血氣的影子。形體端正則影子端正，形體歪斜則影子歪斜，疾病生於內，則脈色必定表現在外，所以凡是診察疾病的，必須先明白脈色。

但是脈色的道理，不是幾句話可以說完，要想得到要點，則在於陰陽虛實四者而已。四者沒有差錯，就盡善盡美了。

不過脈法的辨別，以洪滑者為實為陽，微弱者為虛為陰，這是無需多言的。然而仲景說：如果脈浮大，是氣實血虛。

陶節庵說：不論脈的浮沉大小，只要指下無力，重按全無，便是陰證。

《內經》以脈象大四倍以上為關格，都屬於真虛，這說明滑大未必就是陽。

形色之辨，以紅黃者為實熱，青黑者為陰寒。

而仲景說：面色赤紅如戴陽者為陰不足，這說明紅赤未必就是實。

總之，診脈之道，應當以有力無力辨別陰陽，有神無神察虛實。

和緩的脈，是元氣來復；強勁急迫的脈，是邪氣到來。

病情處在危險之際，只以此察元氣的盛衰，邪正的進退，則死生關係，全在於此。

這個道理極其微妙，談論不容易，姑且說其要點，以表明凡是想要診病的人，既已得到病因，又必須察脈色，辨聲音，綜合參考，則陰陽虛實才有真實依據，否則得此失彼，以非為是，醫家的弊病，沒有比這更嚴重的，不可忽視。諸多未盡之處，詳見後卷脈神章。

凡是製方用藥，是醫家著手操作的第一要務，而胸中的神妙見解，必須在此發揮。

如果不知道氣味的作用，必然是藥性掌握不精，不能取效，又有什麼神妙呢？

這裡面最有玄妙，不要認為它淺顯易懂，而不加留意。

我少年時，每當用藥，必定逐件細細品嘗，既已得到其道理，受益無限。

氣味有陰陽：陰者主降，陽者主升。陰者靜，陽者動。陰者柔，陽者剛。陰者怯，陽者勇。陰主精，陽主氣。它們對於善惡喜惡，都有微妙作用，不可不察。

氣味的升降：升的藥浮而散，散的藥沉而利。適宜升的不要降，適宜降的不要升。

氣味的動靜：靜的藥守而動的藥走。走的可行，守的可安。

氣味的剛柔：柔的藥純和而緩慢，剛的藥躁急而迅猛。純和的可以調和，躁急的可以劫奪。非剛不足以去除暴邪，非柔不足以濟助剛藥。

氣味的勇怯：勇的藥直達病所，可依靠出奇制勝；怯的藥用來周全，藉其平穩妥當。

氣味中主氣的，有的能成為精之母；主精的，有的能成為氣之根。

或者陰中之陽的，能動血中之氣；或者陽中之陰的，能顧護氣中之精。

氣味有善惡：善的稟性馴良，完全可供選用；惡的氣味殘暴，何必接近它。

氣味有喜惡：有平素性情的喜惡，有一時情況的喜惡。

喜歡的就相宜，取效尤其容易；厭惡的就忌諱，不必勉強投用。見解雖然確定，事情不難，也須明哲保身不要招致怨恨。

明哲二字，是為了見機自保。醫生怕的是不明，明白則治病有什麼難呢？而所怕的，在於人情。

人事的變化，無法形容，如果我有獨到見解，豈是他所能知道的？假使他果然知道，自然會自己去做了。何必依賴於我呢？

而常有病到危重之時，還執著淺見，從旁指示說：某藥可用，某藥不可用，用重了就說過頭，用輕了就說不夠，倘若一不合意，必定會有後話，這是應當見機的第一種情況。

有雜亂用藥不專一的，早上用這個藥晚上用那個藥，主見不定，即使藥已對證，而他自己不察覺，忽然被別人的話迷惑，捨棄這個而羨慕那個。

凡是後來的醫生，想要顯示自己的長處，必定談論前醫的短處，等到他治療失敗，反而嫁禍於人，這是應當見機的第二種情況。

有病入膏肓，勢必難以治療，而可憐他苦求，勉強出手，在這個時候，如果不是破格出奇，如何急救？

倘若出奇而無效，徒然驚駭世人，事後也會招致浮議，這是應當見機的第三種情況。

或者有是非之地、爭鬥之所，幸災樂禍，利害關係所在，接近恐怕會涉及其禍患，這是應當見機的第四種情況。

有輕視醫術重視巫術的，可有可無，徒然借用醫生的名義，來盡人事。

還有鄉村鄙陋之人，不以他的病為懇切，反而說是為我振興生意，唉！實在可笑。這樣的互相輕視還有更甚的嗎？這是應當見機的第五種情況。

有議論繁雜的，有親友邀功的，有內部不和諧的，有任性反覆的，這些都是醫家最忌諱的，這是應當見機的第六種情況。

凡是這六種情況，都應當默記，而對於官紳之間，尤其應當留意。恐怕他們不認為有功反而認為有罪，從何辯解呢？

這雖然說是我盡我之心，並非不好生，但是形勢有不由我決定的，不得不見機而進退，這是明哲之人自我修養所必不可少的。