腫脹（1）

腫，是肌肉的腫脹，腫在臉部、眼睛和四肢。脹，是腹中的脹滿，脹在胸腹之間。腫比較輕微，而脹比較嚴重。如果腫和脹同時出現，雖然嚴重，仍然有十分之五的治癒機會。

這個病症有虛證也有實證，如果臉部、眼睛和四肢都沒有腫脹的形狀，只有腹部脹大像鼓一樣，這叫做單腹脹，也稱為鼓脹，屬於虛證的多數病情沉重且難以治療。

《內經》說：水飲進入胃中，遊散輸布精氣，向上輸送到脾，脾氣散布精華，向上歸於肺，肺通調水道，向下輸送到膀胱。

腫脹這個病，有的是因為飲食積滯，有的是因為氣滯，有的是因為瘀血，有的是因為濕熱，有的是因為燥熱，阻滯在脾胃中焦，導致脾不能散布精華，肺不能通調水道，以致清氣和濁氣不分，水液通道不暢，於是形成腫脹。

然而脾胃的元氣還沒有衰敗，如果能分辨出是食積、痰血、濕熱、燥熱而加以治療，更應當觀察病邪在氣分的，就破除其鬱結之氣，那麼氣道就能通行，三焦就不會壅塞閉阻；病邪在水分的，就清肅肺金，那麼膀胱的氣化功能恢復，水濕就不會泛濫。體內的病邪一經排除，腫脹就會隨之消退。

即使是夾雜虛證所引起的，比如飲食屢次損傷，或者過用寒涼藥物，或者病後、產後，總以調理脾胃為主，根據所夾雜的症狀加減用藥，沒有不取得療效的。

所以脾虛不能運化，氣虛導致腫脹的，脾臟強健自然能運行氣機；脾土虛弱不能制約水濕，水濕泛濫導致腫脹的，脾土旺盛自然能制約水濕。

看《金匱要略》治療水腫的大法，說所有有水腫的病人，腰部以上腫的，應當發汗；腰部以下腫的，應當利小便，也就是打開汗孔，清潔膀胱。這是因為病邪通過汗液散發，水液通過小便排出。

按照喻嘉言、沈金鰲兩位的論述，想要發汗的，應當兼顧固實肌表，比如人參敗毒散之類的方劑。

想要利小便的，應當兼顧滋養陰液，比如四苓散加生地、麥冬之類的方劑，這樣才是高明的醫生。

大抵這個病症初起時容易治療，因為正氣還沒有虛弱，病邪也還不嚴重。時間久了就很難痊癒，因為病邪已經熾盛，而正氣已經衰敗了。

賈洛陽說，患了水腫病如果不治療，必定會成為頑固的疾病，即使有扁鵲、盧醫這樣的良醫，也無能為力。水腫的危害尚且如此，更何況是鼓脹呢。

鼓脹這個病症，李東垣主張是寒證，劉河間主張是火證，朱丹溪主張是脾虛，論點看似不同，但各自發揮《內經》的理論，同出一個源頭。《內經》說：內臟寒冷會產生脹滿病。又說：胃中寒冷會導致脹滿。

因為人體的氣，遇到熱就會流通，遇到寒就會凝結，凝結就會產生脹滿。《內經》說：各種脹滿腹部脹大，都屬於熱。大凡物體熱盛就會豐滿隆起，寒盛就會收斂縮小。所以體內熱氣旺盛就會脹滿，但有濕熱和燥熱的區分。《內經》說：脾虛就會腹脹腸鳴，完谷不化腹瀉，這就是所謂的氣虛中滿。這種情況應當遵循朱丹溪扶助脾氣、補益氣血的治法。所以三位醫家的學說，不可偏廢，都應當詳細研究。按照虞天民的論述，鼓脹屬於寒證的少，屬於熱證的多。

他又說鼓脹起因於脾虛氣損，治療應當用大補的方劑，培養其根本，稍微加入順氣之藥，以疏通其鬱滯，有夾帶積滯的，輔助消導藥來去除積滯，有夾帶熱邪的，加入寒涼藥來清熱。

如果只用大補的藥物，而輔助藥和使藥不明確，反而會造成壅塞停滯，脹滿更加嚴重了。

所以這個病症，如果脾臟雖然受損，但沒有熱邪來干擾，那麼只要補脾就能痊癒；如果熱邪雖然存在，但脾臟沒有受損，那麼只要清熱就能見效。

如果兩者同時存在，那麼想要大補脾的正氣，但正氣還沒有得到補益，邪熱卻先熾盛了；想要清熱以祛除病邪，但病邪尚未退去，正氣卻更加虛弱了。

所以虛證的醫治最為困難，而虛證中不可用溫補，卻適宜用清補的，就尤其困難了。

有時偶爾遇到實證，那麼因氣鬱的就調理氣機，因食積的就消除積滯，因瘀血的就消散瘀血，因痰滯的就化痰，對症下藥，自然沒有不效的。只是虛實的辨別，不可不明白。

張景岳說腫脹，大都是先脹在體內，然後腫在體表的多屬實證；先腫在體表，然後脹在體內的多屬虛證。

小便黃赤，大便祕結的多屬實證；小便清白，大便稀溏泄瀉的多屬虛證。

脈象滑數有力的多屬實證，脈象弦浮微細的多屬虛證；面色紅潤、聲音粗大的多屬實證，面色憔悴、聲音短促的多屬虛證。

凡是實證，有的是六淫外邪侵襲，有的是氣滯食積內傷，陽邪來勢急速，發病必然迅猛，常常在數日之間形成；如果是虛證，有的是情志鬱結積勞，有的是酒色過度，日積月累，發病是逐漸形成的，常常在經過一個月之後形成。

世人不能辨別虛實，只拘守「下之則脹已」這一種方法，雖然能暫時得到一些緩解，但真氣更加衰敗，不久腫脹再次發作，終於導致不可救治。所以臨證時用補法還是用瀉法，最應當詳細審察。

總之，即使實證採用清利的方法治療，剛見到病情平復，就應當以培補根本為主。

腫脹這類疾病，多有標實本虛的情況，用瀉法不行，用補法無效，是最危險的證候。以上各種治法，是其中的大略。

腫脹是重病，可貴的是醫者運用望聞問切的神明，對症施治，以盡情發揮其變通的妙處。那麼就要善於考究《內經》中論述五臟六腑各有腫脹的說法。張景岳說，《內經》講：各種濕邪引起的腫滿脹，都屬於脾。

又說它的根本在腎，它的末梢在肺，都是水液積聚的緣故。又說腎是胃的關卡，關卡不通利，所以水液積聚而同類相聚。雖然各經脈都有腫脹，但脾主管運化，肺主管氣化，腎主管五液，無不關聯到脾、肺、腎這三個臟器，這才是真正了解根本的言論啊。

大安丸（即保和丸加白朮）治療食積引起的腫脹，或者單腹脹大（必定中脘部位有微小的硬塊，按壓時微痛），飲食不適（因為傷食所以厭惡食物），小便不通，大便有時稀溏有時祕結。

白朮（健脾，用土炒過）、茯苓（利水）、山楂肉、麥芽、神麯（消積，各三兩）、萊菔子（消除腹脹）、橘紅（理氣）、連翹仁（清熱）、半夏（消痰，各二兩，沒有濕痰的人禁用）。

咳嗽氣喘加桑白皮、蘇子；積滯嚴重加莪朮；熱邪嚴重加黃連；口渴去掉半夏，加麥冬；小便不利加車前子；虛弱者加人參。（可以做成丸劑、散劑或湯劑都可以。）

這個方子健脾、消積、清熱，服用幾劑就會見效，半個月到一個月就會痊癒。

虞天民說：大抵腫脹由食積引起的較多，以這個方為主隨症加減，百發百中。我常常配合雞金散一起使用，非常有效。雞金散

雞內金（消積，五錢）、沉香（四錢）、砂仁（六錢）、陳香櫞皮（都是理氣化滯的藥材，焙乾一兩，研磨成粉末，用白開水調服二到三錢。體虛者用人參湯送服。）

這是消積下氣的方劑，仿照《內經》雞矢醴方的方法。《內經》說：有病心腹部脹滿，早上吃了東西就不能再吃晚飯，叫做鼓脹，用雞矢醴治療（乾雞屎，炒焦，用酒煎服。這種方法最傷胃氣，不要使用）。服用一劑就會見效，兩劑就會痊癒。《內經》又說：有時會復發的，這是因為飲食不節制。看到這裡就知道病癒後，應當節制飲食為要緊。

木香流氣飲（重訂）治療氣鬱引起的腹脹（有的是因為飲食、因為痰、因為惱怒，氣機鬱結不行，就會閉塞導致腹脹）。皮膚厚實顏色蒼白，或者全身都腫。或者從上往下腫（這些都是氣脹的確切辨證）。按壓時凹陷不起。

（然而水在肌肉之中，輕輕按壓就會散開，也不能立刻聚合，就像按壓酒糟袋一樣，不可不知道。）

木香、沉香、砂仁、蘇子、橘紅、枳殼（都是利氣的藥材，氣機通利則鬱結自然開解，食積自然消化，痰飲自然下降，水濕自然運行。）

鬱金（開解鬱滯之氣，又善於行血化瘀，因為擔心氣滯會導致血凝。）大腹皮（疏通心腹部的氣機。）甜葶藶（泄除氣分的閉阻。這兩味藥又都能逐水，因為擔心氣滯會導致水停。）如果有熱（氣鬱就會生火。）

就加連翹（它的藥性清涼，能夠清除瘀熱，它的氣味芬芳，能夠解散鬱結。）

如果因為食滯，加山楂、麥芽；如果因為痰壅，加半夏、栝蔞。

這是利氣的方劑，如果人體強壯、氣機充實，可以使用。喻嘉言說如果虛弱的人腹脹，是因為氣散而不能收斂，再去疏散他的氣，難道是想讓他的肚子直接裂開嗎？收斂也不能立刻收斂。慢慢調理使它成功就可以了。即使是瀉肺、瀉膀胱的藥物，也不可以用。

按《內經》說：腹脹，是寒氣停留在皮膚之間，叩擊聲音空響而不堅實，腹部脹大、全身都腫，皮膚厚，按壓腹部凹陷不起，腹部顏色不變。這大概也是氣分中的脹吧。

茯苓導水湯治療水氣引起的腫脹，眼皮上下微腫，肢體沉重（濕邪傷及肌肉所以沉重），咳嗽心悸（水氣侵犯肺部則咳嗽，侵犯心臟則心悸），大腿之間清冷，皮膚薄而顏色光亮。

或者腫脹有明顯的分界，或者從下往上腫（這是水腫的辨證要點。）

或者頭面、手足全身都腫，用手按壓隨即彈起（然而氣脹也有按壓隨即彈起的，就像按壓氣囊一樣）。小便短少澀滯，以這個方為主加減治療。