傷寒溫病附方（10）

大黃〔依照病人體質強弱，根據症狀輕重來使用。用量從一、二錢到一兩。〕

枳實、厚朴〔用量一、二、三錢。〕芒硝〔用量一錢到五錢。〕這個方子去掉芒硝，就是小承氣湯。芒硝、大黃、甘草就是調胃承氣湯。

大陷胸湯治療誤用下法而導致的大結胸證，症狀從心口到小腹，堅硬脹滿疼痛拒按，口渴舌燥，午後潮熱，大便祕結，脈象沉緊。

大黃、芒硝、甘遂〔味苦性寒有毒，能直達水飲積聚的隱蔽之處，是峻猛藥，不可輕易使用。用量多用半分或一分，若見迅速瀉下，就停止後續服藥。〕

六一順氣湯治療熱邪傳入陽明胃腑，不惡寒，反而惡熱，想要掀開衣被，手足躁動，自汗煩躁，

躁，〔如果全身沒有汗，只有手心和腋下出汗，這不是燥糞的熱氣，不能使諸陽經的根本仍然蒸騰而濕潤，這尤其是胃實的確切證候。〕

〕口渴飲冷，咽喉乾燥，嘴唇裂開，舌苔芒刺，說胡話，潮熱，氣短氣喘，嚴重的甚至打呃、昏厥、發狂，五、六天不大便，繞臍部疼痛，或腹部脹滿疼痛，手不可按壓，頻頻排氣，脈象洪數有力，這是有燥糞，用此方攻下。又陽明病發熱，自汗如雨，〔恐怕胃中津液內乾。〕也應當急下。〔以保存津液。〕又熱病眼睛看不清，〔腎水將要枯竭。〕也應當急下。〔以救腎水。〕 大黃〔苦寒瀉實熱。〕芒硝〔鹹寒潤燥軟堅。這兩味藥走而不守，都是盪滌腸胃的藥劑。〕枳實〔苦寒洩利氣滯。〕厚朴〔苦溫消除痞滿。〕

〕芍藥〔味酸收斂正氣，又能滋生津液、補益營血。〕

〕甘草〔味甘緩和藥物的急速下趨，又能補益脾胃、建立中氣。〕黃芩〔苦寒能祛除各種熱邪。〕

〕柴胡〔能引導胃氣上升，如果表證未消除，更應當使用它。〕用來解表熱。

加入鐵鏽水，〔藥性沉重，能墜熱開結，用湯匙調服。〕大結胸證，去掉甘草換成桔梗，再加甘遂。

〔服藥後，用鹽炒過的麩皮，用絹布包好放在腹部熱熨，藥氣得到熱力就會運行，大便容易通下。如果服藥後大便已通，就不要再服。〕

〕如果服藥後不瀉，或第二天才瀉，或半天後嘔吐，仍用原方〔這是中氣大虛，不能運化藥力，是大凶的徵兆。〕加煨姜〔以調和藥性，用一、二片。〕

〕人參〔補助胃氣，考量如果邪實病重，輕劑不能見效的，應當再攻下，以腹中和暢、大小便通暢為度。〕

〕如果脈弱或不能進食，〔這是病人本來就虛弱，不要輕易考慮攻下，萬不得已時，用攻補兼施的方法。〕或用黃龍湯，〔照顧元氣。就是小承氣湯加人參、當歸、生地黃。〕

〕或承氣養榮湯，〔照顧津液，就是小承氣湯加當歸、生地黃、白芍、麥冬、知母。〕根據情況選用。

這個方子，節庵用來代替大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯、大柴胡湯、大陷胸湯等方，凡是傷寒過經，以及年老體弱、產後虛弱的人，如果確有可下之證，或者下後病仍不解，或者表證未除，而裡證又急迫，不得不用下法的，去掉芒硝，用小劑量緩緩攻下。

大黃清血分的熱，用它而腹瀉不止的，喝粥湯，胃得到穀氣瀉就停止，因為胃氣沒有受傷。如果合用芒硝，就同時攻伐氣分而峻烈寒涼，而且最傷下焦血分的真陰；必須三焦都傷，痞、滿、燥、實、堅全部具備，熱邪太盛的，才可以兼用，這就是所謂有病則病受藥力；如果熱邪沒有到堅硬的程度，不可使用。

看仲景增加這一味藥就稱為大，減少這一味藥就稱為小，而且凡是要攻下的，必定說先給予小承氣湯，那麼芒硝的峻猛可知。

至於調胃承氣湯，反而去掉枳實、厚朴，不去芒硝，或許是因為吐下後津液乾涸，或許是因為煩悶氣熱，總之是胃中燥熱不和，而不是大實滿的證候，這就是經文所說「熱凝於內，治以鹹寒」的含義。

去掉枳實、厚朴，是恐怕損傷上焦虛無氤氳的元氣，又加入甘草，培補其根本，所以叫做調胃承氣湯。

意思是胃是大腸、小腸、膀胱轉運的根本之氣，氣化才能排出，有熱有物停滯在那裡，氣不承順，就會壅塞不和，所以採取輕微攻下，來調和胃氣，嚴重的就用大承氣湯，不嚴重的就用小承氣湯。

呂晚村說：邪氣既然進入裡部，就順著大便通泄其熱，從最近、最容易的道路，不是因為燥屎為害，而一定要攻它。糊塗的人在方中雜用消導克伐的藥，就錯了。

仲景使用承氣湯的法則，有說：如果六、七天不大便，恐怕有燥糞，想知道的方法，先給少量小承氣湯，藥湯進入腹中，如果排氣的，這是有燥糞，才可以攻下；如果不排氣，這只是剛開始硬，後面一定稀溏，不可攻下；攻下必定會脹滿不能進食。

又陽明證，說胡話、發潮熱，脈滑而疾數的，給予小承氣湯。

如果不排氣，第二天仍不大便，脈反而微澀的，這是裡虛，屬於難治，不可再給承氣湯。

又煩躁、胃脘部硬滿，如果病人脈弱，雖然能進食，給予少量小承氣湯調和，不要讓大便大下。

因為邪實不可不攻下，而正虛又不可大攻下，此湯關係安危最大。

因為熱邪侵入胃，不用寒藥治療，就會損傷胃，藥力不及則藥不勝邪，太過則藥反傷其正氣。要仔細斟酌用藥，以求不出差錯。

凡是盪滌外感熱邪，都用湯劑，嚴禁使用丸藥，只有脾約一證，才用麻仁丸。〔即小承氣湯加白芍、麻仁、杏仁。〕

〕因為病人平素脾氣燥熱，節制所吃的食物，大便像一、二顆彈丸，三、五天一次大便；所以熱邪入裡，更使津枯血燥，大便艱澀；因此用涼血潤燥的方法，緩慢地通便；不像一時暫時的積結，可以用湯藥滌盪罷了。

再按這個方子，總是以大便硬為主要用藥依據，使用它本來是適宜的。然而對於下利也使用它，是因為腹中有燥糞熱結，稀水從旁邊流下而成為下利，必定兼有說胡話、潮熱，臍腹部按壓硬痛，脈滑數有力的，才可以用通因通用的方法。

至於少陰病的自利清水，顏色純青，心下必定疼痛，口乾燥，而用急下法的，是因為少陰邪熱挾木火之氣侵犯胃，胃津腎水將要枯竭，不得不順著熱勢引導，使邪熱下行，來拯救胃腎將要絕滅的陰液。我認為承氣養榮湯內有地黃、麥冬，用來治療此證頗為適宜。尺脈如果弱，〔腎陰虧虛。〕不可攻下；脈虛細的，〔氣血衰弱。〕

〕不可攻下；表證未解的，〔頭痛、發熱、惡風等症狀未消除。〕不可攻下；〔恐怕邪氣內陷。〕

〕各種動氣證，不可攻下；〔恐怕脾氣損傷敗壞。〕各種虛證，〔如勞倦陰虛、月經行經或斷經、胎產崩漏等證。〕不可攻下；嘔吐多的，〔胃氣大傷。〕不可攻下；小便清白的，〔內部沒有熱。〕

〕不可攻下；陽明病心下硬滿的不可攻下；〔攻下後下利不止的會死。這是攻伐無過，胃氣下陷的緣故。〕

〕脅下平時有痞塊，連到臍旁的，〔這叫做臟結，必定腹內拒痛，甚至不可忍受。〕

〕不可攻下，〔攻下是加速病情，小腹牽引陰筋而死亡。〕結胸證脈浮大的，〔表邪未清。〕不可攻下。〔攻下是使結聚更重，就會死亡。〕

〕如果誤用芒硝、大黃而瀉下不止的，應當用大劑量加味理中湯來救治。

芍藥黃芩湯 〔自擬方〕治療熱邪傳入太陰經，腹部脹滿、咽喉乾燥，〔太陰經脈分布於胃，連絡咽喉。〕

熱邪壅滯，經氣不通，所以腹部脹滿；熱邪循經上沖咽喉，所以咽喉乾燥。〕嘔吐而食物不能下咽，〔邪氣迫於上部。〕自行下利並且腹痛。〔邪氣迫於下部。〕