卷下二（2）

回答說：這是以在下在內的寒邪為主，用生薑、桂枝、附子，同時加入膽汁、人尿、麥冬、牛膝等藥物來抑制它，使其向下走。

問說：疾病有內熱外寒、下熱上寒的情況，又該用什麼藥物？

回答說：這是以在下在內的熱邪為主，用茯苓、黃連、知母、黃柏，同時加入生薑、桂枝、薄荷、荊芥、蔥白來引導它向上走，關鍵在於用藥的巧妙，不能指望單一藥物就見效。

問說：五行中只有土主管濕，李東垣重視脾胃，專門用燥土的方法去除濕氣。但張仲景治療太陰病卻不專門使用燥藥，為什麼呢？

回答說：李東垣知道已經形成的濕，卻不知道濕是從哪裡產生的，於是認為是土不能治理水。

哪裡知道濕是土的本氣，先要理解「土」字，然後才能理解「濕」字。金、木、水、火各自分布在四方，而土屬於中央。

「中」是四方交匯的地方，「央」是陰陽會合的地方，《詩經》說「夜未央」，意思是天還沒有亮，這是陰還沒有與陽會合的意思。鴛鴦鳥不單獨棲息，它的字從「鴦」，取陰陽交會的意思。大概「陰陽」兩個字，雙聲合為一個音，就是「央」字。土居於中央，是因為陰陽相交而化生成。

大概水與火相交，遇到木就會腐爛而變成土，遇到金就會轉化而歸於土，所以河圖的數是一水、二火、三木、四金，土排在五行的最後，卻能在四季都旺盛。

因為水、火、木、金交合而形成土，所以土在四季都旺盛。

五行稱為土，是就它的形體來說；六氣稱為濕，是就它的氣來說。

氣之所以濕，也只是水、火、木、金相互交爭而產生，沒有腐爛的物質、金屬含有水潤，所以都能產生土和濕。終究金和木的氣交合較少，而水與火的氣交合較多。火不蒸發水，就是寒水，不是濕；水不浸潤火，就是烈火，也不是濕。

比如蒸鍋裡有米，沒有火來蒸它，就不濕；沒有水來浸潤它，也不濕。必須水火相交，然後才能形成濕。

長夏的時候，濕氣當令，正是陰陽相互交爭的時候，水火互相蒸騰的時節。

所以在夏季，牆壁都潮濕，而人的濕病大多感受於此。人的脾土本來源於天的濕氣，由心火和腎水交會而形成。能夠消化食物、運轉四臟，功勞都在於濕。

胃用乾燥來接納穀物，完全依靠脾的濕來滋潤它，然後才能消化。

脾產生油膜，腹腔中的食物消化成汁液後，就引入油膜，到達各個臟腑，並充養全身。生長膏油、主管潤澤，都是濕的功用。

不過脾氣不足就會變成燥，而太過又反而會得濕病，所以《內經》說脾主管濕，又說脾厭惡濕。

所以凡是濕病都以治療脾為主，水火相互蒸騰形成濕，所以濕作為疾病，水火兩者都具備。

治療濕的藥物，它們的藥性都平和，正是因為能夠同時治療水與火。

茯苓、扁豆、薏苡仁，它們的味道都淡，是利濕的正藥。濕氣過重則土受困，所以利濕就能健脾。

蓮子、芡實，味道微甜而帶澀，能夠收斂濕氣，所以能健脾。

白朮含有油質，用來補充脾的膏油，而這種油又不黏附米穀，所以能夠利水。

氣味香溫也主管利水，又能升發，使脾土之氣向上輸布，所以白朮是補脾的正藥。

蒼朮氣味溫而猛烈，所以帶有燥性，補胃而不補脾，而且顏色蒼青，得到木的性質，更能疏泄，是治療寒濕的藥物。

濕兼有水化，水化有餘，就是濕兼寒，疾病表現為腹脹、大便稀溏。花椒辛溫，用來散寒濕，能殺死濕氣化生的蟲。吳茱萸辛烈，去除濕氣尤其迅速。

白豆蔻、乾薑等，都治療寒濕。吞酸、吐酸有兩種病。

一種是寒濕，適宜用吳茱萸、蒼朮、桂枝、生薑；一種是熱濕，適宜用黃連、黃柏、黃芩、石決明、青皮、膽草等藥，稍微加入吳茱萸、花椒作為反佐。酸味是濕氣所化，濕氣挾帶熱邪就會化成酸。

比如夏天的肉湯，過一夜就變酸；用冰鎮著它，就不會酸。麥麩發熱，就會變成醋而發酸。這都是用熱蒸濕而產生酸。所以黃連等苦燥的藥物，正好治療熱化而成的濕。

另一種是寒濕，比如菜放入罈子醃製就會變成酸，這是寒化而成的濕，吳茱萸等辛燥的藥物，正好治療寒化而成的濕。

濕氣流注到腳，就成為腳氣腫病。西醫說腳氣病，患者的尿液必定是酸的，可知這是濕氣。

凡是腳氣，寒濕的居多，適宜以溫藥為主，再加入木瓜、薏苡仁、牛膝作為引導，這是用來利腳下的濕氣。

然而腳氣也有屬於熱濕的，適宜用防己、黃柏、蒼朮、木通、膽草等苦味降下的藥物治療。

濕氣積聚在脾，就會腹中脹滿，時間久了水液增多成為鼓脹，應該驅逐水邪，甘遂、大戟、芫花、牽牛子藥力峻猛，隨後用大棗、人參、白朮、甘草來補脾土，去除太過的部分，又擔心損傷不足的部分。

脾中停滯飲食，濕氣就不能消化，適宜用神麴來散濕，枳殼、陳皮、木香行氣來推動濕氣。水火相交而形成濕土，人身的脾與之相應。

白朮性溫而含有汁液，正是水火相交的產物，所以正好補益脾經。

黃精味甘性平，有汁液，得到水火之氣交和的平和之性，所以正好補益脾經。山藥有質地、顏色白，所以補脾的火來幫助濕。蒼朮有汁液而味道濃烈，則扶助脾的火來燥濕。赤石脂是土的質地，能夠燥濕。橘皮、厚朴、檳榔去除濕氣，是用木來疏導土。桑白皮、蒺藜利濕，是用金來行水。濕氣溢到腠理就會腫脹，桑白皮像人的膜，所以治療它。

防己中間空心，紋理像車輪，能夠向外行於腠理、向內行於三焦，能夠疏通水氣。

木通中間空心與防己相同，味道苦而能泄，所以都是行濕的要藥。

腰腳的濕氣，土茯苓、萆薢、威靈仙、薏苡仁，凡是利濕降下的藥物都能治療。

再根據寒熱加減。濕氣蒸騰皮膚導致發黃，適宜用茵陳、秦皮、益母草等既能散又能利的藥物治療。膀胱不利，適宜用澤瀉、車前子、昆布、海藻等藥物，這些藥物多生長在水石之間，所以能化解膀胱的水液。這是清火利水，作為治療濕的方法。濕與熱相互蒸騰，就成為暑。

各書討論暑，不知道暑的本源，而分陰暑、陽暑，與中熱、中寒熱沒有差別，不是暑的真正含義。陳修園認為暑就是熱，卻不知道熱與濕相合才成為暑。《月令》說「土潤溽暑」，只有潮濕悶熱，然後才形成暑。所以治療暑的人，必須兼顧濕熱二字，才算恰當。夏秋的瘟疫、痢疾、瘧疾都感受於暑，也就是濕熱。

這絕對不可用燥藥，用燥藥就會壅塞濕氣而不流通；也不可用表藥，用表藥就會發熱而使濕氣蒸騰。

只有一味清利，六一散雖然藥力輕，卻是清熱利濕的正藥。

黃連味苦能瀉熱，又能燥濕，也是去暑的正藥。傷暑發熱，適宜用香薷來散皮膚的濕熱。暑變成瘟疫，以石膏、黃連為主。

已經有專書論述，不能一一列舉，總之不可發散表邪，只適宜瀉熱利濕。

傷暑變成痢疾，不可發汗，更不可利水，只適宜清熱，濕氣自然化解，以黃連、黃芩為主。

傷暑變成瘧疾，關鍵在於散濕清熱，三焦膀胱的小便清利則瘧疾自然消除。土茯苓、豬苓、葛根、獨活散濕，用來治療太陽膀胱；黃芩、鱉甲、青皮、膽草清熱，用來通利少陽三焦，兩腑兼治為宜。痰瘧是濕氣積聚而成，常山苗能夠透達而使之吐出。

瘧母是痰與血相合，鱉甲、牡蠣、穿山甲能夠攻破它，這是濕的兼證，不能完全詳細說明。

又如五加皮引導治療皮膚，五苓散用桂枝來治療寒濕，五淋湯用山梔來治療熱濕，總之濕由脾所主管。

脾的膏油連著三焦膜而通達內外，以到達膀胱，所以治療濕氣同時治療各處。

探究濕的氣，是水火合化而成的，所以有寒、熱兩種證候。