傷寒藥方評（1）

《活人書》說：服用麻黃湯後出現煩躁、目眩的人，一定會流鼻血；服用桂枝湯後出現嘔吐的人，之後一定會吐出膿血。

頭痛發熱，沒有汗、怕風，適合用麻黃湯，這是應該解表而使用麻黃的情況。

頭痛發熱，有汗、怕風，適合用桂枝湯，這是應該解散而使用桂枝的情況。兩者都是解散的方法，但正有輕重之分，不可不明察。

張仲景說：沒有汗不能服用桂枝湯，有汗不能服用麻黃湯。

古人說有汗的應該解肌，無汗的應該發汗，同是太陽經還有差別，更何況不分陰陽而用藥呢！

應該發汗卻用攻下就會死，應該攻下卻用發汗也會死，所以說：桂枝湯喝下去，如果是陽盛就會死亡；（這是說應該攻下反而發汗。陽盛的人是體內有熱而邪在裡，所以應該攻下。假如用桂枝湯發汗，這就是陽盛而死亡。）承氣湯進入胃中，如果是陰盛就會死亡。

（這是說應該發汗反而攻下。陰盛的人是怕冷而邪在表，所以應該發汗。誤用承氣湯攻下，這是陰盛而死亡。）可見麻黃湯、桂枝湯、承氣湯，是關係生死的，行醫的人怎能不慎重呢！

傷寒三四天以後，服用各種湯藥沒有好轉，身體發熱、脈搏數，邪氣還在經絡，尚未進入臟腑的，用桂枝石膏湯主治。

這個方子在夏至後可以代替桂枝湯使用，如果加入麻黃，可以代替麻黃湯、青龍湯使用。

有汗、脈緩是桂枝湯證，無汗、脈緊是麻黃湯、青龍湯證。

《證治論》說：白虎湯藥性涼，只在夏至後使用。

比如在農曆七八月仍然炎熱的地方，有人患了高熱的病；斟酌後尚可用白虎湯，服用後自然會出汗而解。

然而白虎湯用了石膏，所以也能治療傷寒，不只用於治療中暑。

有人問：夏天如果確實見到麻黃湯、桂枝湯的證候，難道可以不用，而固執地用白虎湯嗎？回答說：這個問題問得尤其好，只是臨床時要根據證候來使用。

假如是虛弱的人或老年人，不可用白虎湯，因為白虎湯藥性涼，如果有腹瀉腹痛的人不要服用，應當改服小柴胡湯。

有人問：夏至後都可以用白虎湯嗎？回答說：白虎湯是治療中暑以及汗後的一種解表藥罷了，不是正規的傷寒藥。

現在的醫生看到六月裡生病，大多說是中暑，不辨別是熱病，用藥太涼，何況夏天陰氣在體內，尤其應當戒慎。《證治論》說：白虎湯也能治療傷寒，不只用於治療中暑。

《活人書》說：白虎湯是治療中暑以及汗後的一種解表藥罷了。

這兩種說法雖然頗有差異，大抵要根據時令審察證候，應當用就用，不可固執於一種說法。

傷寒五六天，嘔吐而發熱的，是小柴胡湯的證候具備，卻用其他藥攻下；如果柴胡證仍然存在的，再用小柴胡湯給他，這樣雖然已經用過攻下，也不算逆治。

如果服用小柴胡湯，一定會蒸蒸發熱、戰慄，然後發熱出汗而解。難以使用發汗或攻下的，一定要用小柴胡湯，所以又名三禁湯。

如今見到傷寒多用小柴胡湯，不分陰陽表裡都給病人服用，難道沒有害處嗎？

不知道小柴胡湯是少陽經表裡和解的藥，只有嘔吐噁心、寒熱怕風惡寒，在表證時最為切合。傷寒只要嘔吐，就屬於少陽，只用小柴胡湯和解。

因為少陽經的邪氣還沒有進入裡，而在表裡之間，這是邪氣想要進入，胃氣充實而不接納，所以嘔吐出來。

如果邪氣稍微進入裡，氣機不和，應當用大柴胡湯輕微攻下，自然熱退身涼，哪裡會有壞證。

如果只是邪氣在皮膚，怕冷發熱，脈浮而促，則應當解表，用九味羌活湯。

所以有說法：解表沒有通開，不能攻裡；表氣還在，攻裡就是逆治。

有人問：傷寒有表證又有裡證，用大柴胡湯這種緩和的攻下劑來瀉下怎麼樣？

回答說：大柴胡湯，是傷寒的攻下藥，與三承氣湯屬於同一層次。

其中應當攻下，但還有表證，或者體虛容易動盪的人，適宜用大柴胡湯這種緩和方劑最為穩妥。如果是血虛的人，再加當歸。虛弱的人用它穩妥，是因為其中有人參、甘草和中的緣故。

傷寒發熱、出汗而熱不退，心下痞硬，嘔吐並且腹瀉，非用大柴胡湯不可。

這不是陽明病的嘔吐，也不是霍亂的吐瀉，這屬於太陽病，是大柴胡湯證，所以用緩和的方法攻下是穩妥的。

有人問：承氣湯既然有三種的不同，治療時一定有淺深緩急的次序，可以聽聽嗎？

回答說：太陽病傳到陽明病的，是從表入裡，從無形傳到有形，所以用大承氣湯急下，因為其中芒硝、大黃猛烈。

少陽病傳到陽明病，是逆傳而來的，陽明居於太陽、少陽之中，所以從中治療，適宜用小承氣湯這種緩和的。

至於正陽陽明，是本經傳到有形之裡，所以用調胃承氣湯這種緩和劑。

沒有太陽、少陽兩經的傳變，所以不用厚朴、枳實這些燥藥，所說有緩急次序的運用，就是這個道理。

大承氣湯，是攻下藥中最急的；大柴胡湯，是攻下藥中最緩的。

調胃承氣湯，是次急的；小承氣湯，是次緩的。