病機（3）

脾臟有病引發瘧疾的，會使人感到寒冷，腹部疼痛，腸中鳴響，鳴響之後出汗。

如果這個人本來很少喜怒，卻突然反常，發怒或歡喜沒有節度，說話端正卻用鼻子發笑，不回應別人。這是脾臟有病的聲音徵兆。不超過十天半月，疾病必定會到來。

腎臟有病引發瘧疾的，使人感到悲傷淒涼，腰脊疼痛而難以轉側，大便乾澀，身體不由自主地抖動，手腳冰冷。

如果一個人本來不喜不怒，突然言語困難且容易發怒，違反常態。這是腎臟已經受傷，雖然尚未發覺，但已是其徵候。

見到人還沒說話就先開口笑，隨後又閉口不出聲，舉起手來拍打腹部。這是腎臟有病的聲音證據。

虛實表裡，浮沉清濁，應當仔細察辨，然後根據情況治療。

陳無擇說：瘧疾具備三種病因，外因是感受四時之氣，內因是觸動七情，飲食飢飽，房事勞逸，都能導致瘧疾。

經典中所說的夏季傷於暑，秋季發生瘧疾，這只是按季節來敘述罷了，不能專門以此來論斷。

外因所致的證候有寒瘧、溫瘧、癉瘧，都與《素問》所述相同。

有濕瘧，表現為寒熱、身體沉重、骨節煩痛、腹脹滿、自汗、容易嘔吐。這是因為出汗後又洗澡，濕氣停留於皮膚，或者淋了雨水。

有牝瘧，表現為寒冷多而不發熱，只是悲傷戰慄，疾病按時發作。這是因為多感受了陰濕之邪，陽氣不能制約陰氣。

五種瘧疾是因外感風、寒、暑、濕，與衛氣相合而成。

除了癉瘧單獨發熱、溫瘧先發熱、牝瘧不發熱之外，其餘瘧疾都是先寒後熱。

內因所致的證候，病人因為積怒傷肝，氣機鬱結所導致，叫做肝瘧。因為喜樂傷心，心氣耗散所導致，叫做心瘧。因為思慮傷脾，氣鬱痰結所導致，叫做脾瘧。因為憂愁傷肺，肺氣凝結生痰所導致，叫做肺瘧。因為失志傷腎所導致，叫做腎瘧。所導致的證候與《素問》相同。這五種瘧疾，是因為感受氣機不調，鬱結痰飲所導致。

不屬內因也不屬外因的，有疫瘧，一年之中，大人小孩症狀相似。有鬼瘧，夢境不祥，容易產生恐怖。

有瘴瘧，時熱時寒，時有時無，南方多患此病。

有胃瘧，因飲食飢飽不節，損傷胃腑而形成，世人稱為食瘧。

有勞瘧，常年不癒，反覆發作，稍微勞累就受不了。

也有數年不癒，在腹部脅下結成癥塊，叫做老瘧，也稱為瘧母。以上這些證候，各有方劑來治療。

《機要》說：經典說：夏季傷於暑，秋季必定發生瘧疾。受傷淺的，發病時間近而猛烈；受傷重的，發病時間遠而緩慢。痎瘧就是久瘧。

由此可知夏季傷於暑，氣機閉塞而不能向外發泄，邪氣向內運行，到了秋季就形成瘧疾。有侵犯三陽經的，有侵犯三陰經的，其證候各不相同。

在太陽經的，叫做寒瘧，治療多用發汗法；在陽明經的，叫做熱瘧，治療多用攻下法；在少陽經的，叫做風瘧，治療多用調和法。

這三陽經受病，叫做暴瘧，發作在夏至之後、處暑之前，這是受傷較淺，發病近而猛烈。

在陰經則不分三條經脈，總稱為濕瘧，應當從太陰經來論治，發作在處暑之後、冬至之前，這是受傷較重，發病遠而緩慢，屬於痎瘧。

張子和說：《內經》既然認為夏季傷於暑而成為瘧疾，為什麼世上的醫生都用脾寒來治療，使用生薑、附子、雄黃之類的藥物？還有人指為食瘧，這又是不對的。

哪裡知道《內經》的論述並非如此，都是夏季傷於暑，遇到秋季的風寒之後才發作。邪熱淺則連續每天發作，邪熱深則隔日發作。邪氣併入於裡則惡寒，併入於表則發熱。像這樣的論述，那麼就完全與脾臟無關了。

太平時期，人民安穩平靜，即使使用砒石、辰砂等有毒藥物，以熱藥治療熱病，也能取得療效；動亂時期，人民勞苦，內火與外火一同發動，再用熱藥攻熱，反而轉變為瀉血、吐血、瘡瘍、嘔吐等疾病，怎能與安穩平靜的人同樣治療呢？

我曾用張仲景的汗、吐、下三法治癒瘧疾病人極多，最忌諱錯誤地當作脾寒來治療。

《玉機微義》說：瘧疾沒有脾寒及鬼食之說，都是因暑而得，又說太平時期與動亂時期治療瘧疾不同，這些都是確切的論述。不過食瘧在世上也確實存在。

我看他們用藥，用白虎加人參湯、小柴胡湯、五苓散、桂苓甘露飲之類來調治。嚴重的就用調胃承氣湯、大柴胡湯來攻下。仍不癒的，用常山散來催吐。這些都是寒涼藥降火的方劑，因為瘧疾是由火邪變化而來的。

又有人說治療貧賤之人與富貴膏粱之人不同，這話固然沒錯，但仍然使用溫脾散、辰砂等劫藥，難道貧賤之人能與平常時期的人同樣治療嗎？貧賤之人脾胃虛寒，難道可以使用劫藥嗎？這些恐怕並非出自張子和的手筆。學者要仔細審察。

有人問：世俗認為瘧疾是脾寒，這是為什麼？回答說：這也有道理。天地之間，只有吳、楚、閩、廣一帶的人患此病最多，因為那是陽氣旺盛的地方。

那裡地勢低濕，長夏時節，人們多患暍瘧、霍亂、瀉痢，這是傷於濕熱的緣故。

本來暑氣盛極，陽氣極盛，人體內伏有陰氣，脾臟困憊，身體疲倦，腠理開泄。

或者因為在近水的樓閣、樹蔭下納涼，以及用泉水洗浴，使得微小的寒邪侵入肌肉之間，經典所說的遇到夏天淒涼的小寒逼迫，就是這種情況。

或者因勞作、飢飽內傷，而立即發病，所以指肌肉屬於脾臟，發病時多惡寒戰慄，於是稱之為脾寒罷了。

實際上是因為風、寒、濕、暑之邪鬱積在腠理，夏季毛孔疏通而不發病，到了秋季陽氣收斂的時候，表邪不能向外發散，所以進退不已，往來寒熱，病勢像折磨人的樣子，所以叫做瘧疾，就是四季的傷寒，因此十二經脈都能發生此病。

古方的治法多兼顧裡證，從內傷入手取得療效，脾胃調和則精氣疏通，陰陽和解，各種邪氣全都消散。這實際上不是脾臟本身的病。

只是病氣隨著經脈升降，其發作早晚和間隔日數不等，《內經》中具備病例已經詳細說明。

後世用發表解肌、溫經散寒等方法，也未曾固執於燥脾劫劑。

又說：既然瘧疾本是夏季傷於暑而發病，世上有不服藥，或者有人用符咒壓制也能止住，這是為什麼？

回答說：這是夏季天地之氣交合，萬物生長，濕熱熏蒸，各種蟲類吐毒的時候，人因為暑熱出汗，神氣虛散，感受了當時流行的不正之氣而發病，所以用壓制的方法也能止住，這就像轉移精神、變化氣機的說法。

然而古人說瘧疾不能認為是脾寒，正是恐怕人們專注於溫脾的說法，不明白自然變化的根源，而失去病機氣機適宜的關鍵的緣故。

朱丹溪說：瘧疾有因暑、因風、因濕、因痰、因食積的，日久發作的叫老瘧，不停止的叫瘧母。

風暑之瘧，多因夏季在風涼處休息，導致汗孔閉塞不能出汗，暑邪停留於體內，所以治療大法應當發汗。

瘧疾而厭惡飲食的，必定是從飲食上得來的，應當用青皮湯之類的方劑。

三天發作一次的病，病程一年；隔天發作一次的病，病程半年；每天發作一次的病，病程一個月；連續發作兩天停一天的病，是氣血兩傷，俗稱脾寒，這是因為名稱而誤解了其實質。如果因飲食而得，未必是寒，何況其他原因呢？