辨脈篇（3）

這段文字是根據脈象來辨別疾病，區分病位屬於臟還是腑，並進一步分辨病邪在裡面的表淺或深層，以探求病邪所在。找到病邪後，尤其必須辨別脈象來決定治療方法。從「不令溲數」這幾句話開始，一氣呵成地論述下去，全都貼近於屬於腑的這一邊。

脈象浮而大，在寸口部位診得，可知病在體表。然而心下部位硬滿，表示邪氣已經進入體內，而且體內有熱，必定會煩躁、口渴，這屬於心臟或肺臟的病變。這種情況在胸部就會形成結胸，雖然沒有直接侵入肺臟，但會妨礙到肺；在心臟部位就會形成痞證，雖然沒有直接侵入心臟，但會壓迫到心臟，所以說屬於臟。仔細審察脈象浮大在表，原本應該用發汗的方法來解除疾病。但發展到邪熱內結時，就必須用攻下的方法。攻下的方法不必全部說盡，如果全部說盡，那就不是在辨別脈象，而是在辨別症狀和治療方法了。這是因為浮大的脈象已經完全掌握，又仔細審察了症狀，但最終還是離不開辨別脈象。屬於腑的這一段，也是根源於浮大的脈象而來。脈大本來應該發汗，邪氣既然已經轉化為熱邪進入體內，幸好沒有形成結胸、痞證等接近於臟的症狀，只是轉入陽明之腑。此時不可以因為體內有熱就使用利小便的方法，因為如果小便通利，津液就會從尿道排出，無法滋潤大腸，所以大便會乾硬。這種情況仍然適宜發汗，使邪氣從陽明經轉向太陽經而排出。因為雖然熱邪已經進入胃腑，但胃腑尚未結實，切記要禁止使用攻下法。何況脈象還顯現浮大，所以仍然要從表證來治療，務必使汗出透徹，之後邪熱進入體內的部分，還會從體表解除。如果汗出不透徹，邪氣不能透過體表，時間久了停留在胃中，消耗正常的津液，大便乾硬的情況會逐漸加重，必定會發展成實證，出現無法再傳變的危險證候。到了大便困難的時候，似乎應該用攻下法了，然而仍然必須辨別脈象。如果脈象帶有遲脈，表示胃中虛寒，也不可以攻下。總之，當初邪氣剛進入胃腑時，邪氣還是在體表，一次發汗就能使熱退病癒，這是不易的良法。這也是根據辨別脈象來進一步論述的證候，告訴人們應當知道辨別脈象是首要任務。

脈象浮而洪大，身體出汗如油，氣喘不停，無法飲水進食，肢體麻木不仁，精神時而安靜時而煩亂，這是生命將要終絕的表現。還不知道是哪個臟器先受到災禍。如果汗出後皮膚濕潤，氣喘不止，這是肺氣絕的表現。如果陽氣獨自留戀不去，身體形色像被煙熏過一樣，兩眼直視、搖頭不止，這是心氣絕的表現。如果口唇反現青色，四肢抽搐顫動，這是肝氣絕的表現。如果口唇周圍呈現黑黃色，汗出黏膩而色黃，這是脾氣絕的表現。如果大小便失禁，胡言亂語，眼睛上翻直視，這是腎氣絕的表現。還不知道是哪個臟器的陰陽之氣先斷絕。如果是陽氣先斷絕，陰氣後衰竭，這個人死亡時，身體顏色必定發青。如果是陰氣先斷絕，陽氣後衰竭，這個人死亡時，身體顏色必定發紅，並且腋下溫暖，心口部位發熱。

這段文字是因為辨別到三部脈象都浮而無根，以及洪大而散的脈象，從而知道病人的生命即將終絕。又根據症狀來辨別是哪個臟器先斷絕，又辨別陰陽之氣衰竭的先後順序。辨別脈象到這個地步，可說是精細至極了。所以這不是單純的辨別症狀。生命之所以會終絕，是因為脈象三部都浮而無根，洪大而散，這是陽氣將要向外脫離、向上飛越，陰氣無法在內維繫，導致陰陽的交合紐帶分離。再者，也可能是陰寒之氣在體內盛極，從下向上逼迫，使孤獨的陽氣向外消亡，只剩下陰氣而沒有陽氣，也形成了陰陽分離的狀態。這些都是通過辨別脈象而知道其生命將要終絕。「漐習」，是指身體震動抽搐，手腳時常抽縮的現象。

寸口脈象浮大，而醫生反而使用攻下法，這是嚴重的錯誤。脈浮表示血虛，脈大表示有寒。寒氣相互搏結，就會導致腸鳴。醫生反而不知道這個道理，反而給病人喝冷水，想要讓他大汗出。水遇到體內的寒氣，寒與冷必然相互搏結，這個人就會立刻發生呃逆或噎塞。

這段文字只是針對寸口脈的浮大這一種脈象，進行推究探討，以此來說明左右手的三部九候脈象中，需要辨別的情況是無窮無盡的。

寸口脈浮，是邪氣在體表。不治療表證卻用攻下法，自然是犯了嚴重的錯誤。而且凡是說到脈浮，必定是浮得超過正常；凡是說到脈大，必定是大得超過正常。所以寸口出現浮脈，可知是氣盛而血虛，陰氣不能維繫陽氣使其安靜，所以又出現大脈。可知所謂的氣盛，也並非正氣，而是挾帶了外感風寒的邪氣，摻雜在一起形成了大脈。這是外感的寒邪與正氣相互搏結而導致的疾病。在表固然是寒邪與正氣搏結，即使直中於裡，也是因為腸胃中素有虛風，風也屬於氣，它與當時感受的寒邪相互搏結，就形成了腸鳴的症狀。即使不用攻下法，也將會自行下利，難道可以用攻下法嗎？然而不能攻下，庸俗的醫生必定認為可以發汗。但因為脈象浮大，就認為是體內有實熱，給病人喝冷水，想要讓他大汗出。不知道冷水只能消除實熱，怎麼能治療寒氣呢？現在所喝的冷水，遇到體內的寒氣，必然會相互搏結。搏結在胸胃，導致陽氣阻滯、陰氣凝結，飲食進入後必定會發生呃逆或噎塞。呃逆就是噎膈。之所以會呃逆，是因為寒邪阻滯在陽位，抗拒飲食而不讓它進入。用喝冷水來發汗的方法，各家醫書大多擱置不論。魏氏將此比喻為白虎湯的功效，但又說自己不能確信。然而這並沒有什麼難以理解的，就像現在的人患了熱病，吃了西瓜就會出汗而病癒，也是同樣的道理。

呃逆噎塞的病，有因為喝冷水造成的，也有因為喝熱酒造成的，無非是寒邪或熱邪與虛弱的氣機相互搏結而形成的。

趺陽脈浮，浮就表示虛。浮脈與虛證相互結合，所以導致氣機上逆而呃逆，這是說胃氣虛弱衰竭。如果脈象滑，就會導致乾噦，這是醫生的過錯，因為把虛證當作實證來治療，反而損傷了虛弱的正氣，導致陰血空虛而迫血妄行。脈浮而感覺鼻中乾燥的，必定會流鼻血。

這段文字承接上文，進一步論述氣逆導致的呃逆，並再次審察專主胃氣的趺陽脈。在下肢的診斷中，脈浮就表示虛，這不同於寸口脈浮必定兼見大脈。浮虛相搏中的「虛」，指的是胃虛。虛必定伴有寒，虛寒的胃氣相互搏結，所以氣機必定上逆而形成呃逆，不一定會形成噎膈的病症。凡是胃虛寒，胸膈部位反而會有浮遊的虛熱，逆氣向上衝擊，嚴重的可以噎住飲食，輕微的也可以導致膈氣上逆。這是因為胃已經虛弱，如果不治療，將會衰竭。如果浮脈中帶有滑象，滑脈接近數脈，表示邪熱上衝，必定會形成空噦，這是胃虛氣逆，比嘔吐更為嚴重。這是由於醫生誤用汗法或下法，或者誤給病人喝冷水造成的。胃本來就虛弱，卻被當作實證，反而去責求虛弱的正氣以獲取實邪的效果，這是嚴重的錯誤，如前文所說的那樣。於是胃氣內部空虛，導致陽氣不足而浮越於外，在內守護的陰氣也不能自行鞏固於內。況且陰氣已經虛弱，又產生邪熱，邪熱進入陰分，逼迫血液妄行，於是血液隨著邪熱向上逆行，必定從鼻孔流出。所以趺陽脈浮而感覺鼻中乾燥的，必定會流鼻血。既然這樣，那麼趺陽脈出現一個浮脈，就知道胃氣虛弱衰竭；同時出現一個滑脈，就知道邪熱妄行。難道可以不仔細辨別而錯誤地進行治療嗎？

這段文字論述胃虛。大致上，虛寒會導致呃逆、噎食，虛熱會導致吐血。這可以從浮脈兼見滑脈或大脈來辨別。大脈類似於芤脈，滑脈類似於數脈。可以體會原文上一段論述芤脈、革脈、數脈的內容來明白它。各種脈象浮數，應當會發熱並且伴有灑淅惡寒的感覺。如果身體有固定的疼痛部位，而飲食正常，這是體內蓄積有膿瘍。脈象浮而遲，面色發紅並且身體戰慄發抖的，大約六七天時應當會出汗而病癒。如果反而發熱，則病癒較慢。脈遲表示沒有陽氣，不能夠出汗，身體必定會發癢。

這段文字是根據脈象的浮數來進行辨證論述。所謂「諸脈」，是指左右手的三部九候都包括在內，不僅僅是兩寸脈。然而，必須以兩寸脈作為氣血匯聚、脈象歸屬的重點部位。

寸口脈的浮取和沉取都呈現緊脈，按理應當是清邪侵犯上焦，濁邪侵犯下焦。清邪侵犯上部，名叫「潔」；濁邪侵犯下部，名叫「渾」。陰分被邪氣侵犯，必定會內心戰慄。這是因為體表的正氣虛弱微少，體內的陽氣也不能固守，所以使邪氣得以侵犯陰分。陽分被邪氣侵犯，必定會發熱、頭痛、項強、頸項攣急、腰痛、小腿酸楚。這就是所謂的陽分感受了霧露之氣，所以說清邪侵犯上部，濁邪侵犯下部。陰氣受邪則戰慄，足膝逆冷，大小便失禁。體表正氣虛弱微少，體內正氣也微見急迫。三焦功能混亂，內外之氣不能通暢。上焦氣機鬱結，臟氣相互熏蒸，導致口腔潰爛、牙齦損傷。中焦功能失常，胃氣上逆，脾氣不能運化轉輸，胃氣變為濁氣。營衛之氣運行不暢，血液凝滯不能流通。如果衛氣先通，則小便赤黃，邪熱與之相搏，藉助熱勢，遊走於經絡，出入於臟腑，熱氣所經過的地方，就會化為癰膿。如果陰氣先通，則陽氣微弱厥逆，陰氣失去所使，外邪內入，通過打噴嚏排出，聲音嗢咽，咽喉阻塞。寒厥相互追逐，又被熱邪所壅塞，血液凝結而自行下泄，形狀像豬肝。陰陽之氣都厥逆，脾氣孤弱，五種液體向下灌注，下焦不能闔閉，大便時有重墜感，導致大便次數頻繁而困難，臍部築動、小腹急痛，生命將難以保全。

這段文字看似在辨別症狀，但開頭就著重提出「寸口脈陰陽俱緊」這句話。脈象的浮取、中取、沉取都呈現緊脈，這是三焦陰寒凝結閉塞的表現。所以必須詳細探究表裡上下的各種症狀，來作為陰陽俱緊這一脈象的證據和驗證。這樣看來，辨別症狀正是為了更好地辨別脈象。

脈象浮取沉取都緊的病人，會出現口中呼出熱氣，嘴唇和口腔乾燥，蜷縮著身體躺臥，雙腳冰冷，流鼻涕，舌苔滑潤等症狀。此時不要胡亂治療。到了七天左右，如果病人微微發熱，手腳溫暖，這是疾病將要解除的徵兆。如果到了八天以上，反而出現高熱，這就難以治療了。假如病人怕冷，必定會想嘔吐；假如病人腹內疼痛，必定會想下利。

這段文字承接上文脈象陰陽俱緊，進一步論述寒濕之邪侵犯人體上下而致病，以及其症狀出現的先後次序、病情的轉變、生命的危險與否等所有情況。這段文字是單就疾病初起時的情況來論述，下一段則是就病情的變化發展來論述。

脈象陰陽俱緊，發展到出現嘔吐、下利，但緊脈仍然沒有解除。只有當緊脈消退，病人感覺舒適安穩時，這才是疾病將要解除的徵兆。如果脈象變為遲脈，到了六七天時，仍然不想吃東西，這是疾病延遲發展，是因為體內有水飲停滯的緣故，表示疾病尚未解除。如果飲食能夠自然恢復正常，則是疾病將要解除的徵兆。

這段文字又就脈象陰陽俱緊進行了進一步的論述，以此來說明脈象需要結合症狀來辨別，而辨別症狀也正是為了驗證脈象的正確性。

疾病到了六七天時，手部和足部的三部脈象都出現了。如果病人極度煩躁，並且牙關緊閉不能說話，身體躁動不安的，這是疾病將要解除的徵兆。如果脈象平和，病人雖然很煩躁，但眼睛沉重欲閉，眼瞼內側發黃的，這也是疾病將要解除的徵兆。

這段文字是總括承接上面論述陰陽俱緊的三段文字，並進一步加以闡述。這裡點出了手部和足部的三部脈象，以說明診脈不僅僅限於寸口脈。

脈象浮而數，浮脈主風邪，數脈主虛弱。風邪會化熱，數脈也可主寒。風邪與寒邪相互搏結，就會出現灑淅惡寒的症狀。脈象浮而滑，浮脈主陽，滑脈主實。陽氣與實邪相互搏結，脈象就會變得數而疾，衛氣的運行失去常度。浮滑的脈象轉為數疾，同時出現發熱、出汗的症狀，這是無法治療的危候。這段文字是辨別脈象的浮數，來說明病症的輕重有所不同。

傷寒病，出現咳嗽氣逆、呼吸困難，如果脈象是散脈，就會死亡。這是因為他的形體已經受到嚴重損傷的緣故。

這段文字是總結性的論述，作為辨別脈象的終結。所以針對傷寒病來推究其導致死亡的原因。