手足厥逆（1）

【綱】仲景說，傷寒病一兩天到四五天時，出現厥逆的，必定會發熱。先前發熱的，之後必定會厥逆。厥逆深的，熱也深；厥逆微的，熱也微。厥逆應當用瀉下法，如果反而用發汗法，必定會導致口舌生瘡糜爛。脈象滑而厥逆的，是體內有熱，用白虎湯主治。

【目】朱肱說，手足逆冷，這叫做厥。厥就是逆，陰陽之氣不能相互順接，所以手足逆冷。陽氣衰弱，陰氣旺盛，陰勝於陽，因此陽脈為之逆亂，不能通達手足，所以逆冷。傷寒病中，發熱多而厥逆少的，病情將會好轉；厥逆多而發熱少的，病情將要加重。但有冷厥和熱厥之分，應當仔細辨認。冷厥的患者，剛得病那天就四肢逆冷，脈象沉微而數，常常蜷縮著腿躺臥，怕冷，或者自己拉衣服蓋被子，不喝水，或者腹瀉完穀不化，或者大便正常，或者小便頻數，外表症狀多為神志清醒而安靜。脈象雖然沉實，但按之遲而弱的，就知道是冷厥了。

四逆湯、理中湯、通脈四逆湯、當歸四逆湯、當歸四逆加吳萸生薑湯、白通加豬膽汁湯可選用。熱厥的患者，初病時必定身體發熱、頭痛，另外還有陽證表現。過了兩三天到四五天，才出現厥逆兼有發熱。厥逆持續半天，卻又身體發熱，這是因為熱氣深入才發厥，必須在兩三天之後。如果輕微厥逆就發熱的，是熱厥的緣故。脈象雖然沉伏，但按之滑利，是體內有熱。患者或者怕熱，或者喝水，或者揮手蹬腳，煩躁不得臥，大便祕結，小便色赤，外表症狀多為神志昏亂的，就知道是熱厥了。白虎湯、承氣湯根據症狀選用。本條說「厥應下之」，因為熱厥應當用瀉下法，如果反而用發汗法，必定會口舌生瘡糜爛。又有具備所有下證卻出現四肢逆冷的情況，這是因為失於瀉下之後血氣不通，四肢便厥逆。醫者不識，懷疑是陰厥，反而用熱藥，禍害就在反掌之間。大抵熱厥，必須脈象沉伏而滑，頭部出汗，手雖然冷，但指甲時而溫暖，須用承氣湯瀉下，不要拘泥忌諱。

各種手足逆冷，都屬於厥陰經，不可用發汗或瀉下法。然而也有需要發汗或瀉下的情況，指的是雖然手足逆冷，但時有溫暖的時候，手掌腳心發暖，這並非真正的厥逆，應當仔細斟酌。如果寒熱交作而厥逆，面色不潤澤，頭目昏眩，兩手忽然沒有脈，或者一手沒有脈的，必定是將要出汗的徵兆，多用棉衣包裹手足使溫暖，緊急用五味子湯，或者同時給予麻黃細辛甘草湯，服藥後一晝夜，必定大汗而解。如果厥逆而心悸不寧的，應當先治水飲，用茯苓甘草湯，然後再治厥逆，否則水飲浸入胃中，必定會導致下利。又有手足厥冷、脈象突然出現結脈的，這是邪氣結聚在胸中。心下滿悶而煩躁，飢餓卻不能進食的，病在胸中，應當用吐法，瓜蒂散。因為病在胸中，也會使人手足厥冷，只要辨認脈象突然出現結脈就是了。脈象陰虛則出現結脈，脈來緩慢，時而停止一次，又再來，叫做結脈，主胸滿煩躁。太陰、少陰的脈都不上行到頭部，所以都沒有頭痛症狀。仲景只有厥陰經有頭痛一證，吳茱萸湯治療乾嘔、吐涎沫、頭痛而已。大抵屬於三陽經的，頭痛較多。如果突然頭痛、胸中滿悶、發寒熱、脈緊而不大的，就是膈上有痰，用瓜蒂末一錢，水調服，吐出痰涎立刻痊癒。重陽必然轉為陰，重陰必然轉為陽，這是寒暑變化的道理。假如手足逆冷，大便祕結，小便色赤，或者大便色黑，脈沉而滑，這是陽證似陰的表現，輕症用白虎湯，重症用承氣湯。

傷寒病失於瀉下，血氣不通，導致四肢逆冷。這是伏熱很深，所以厥逆也很深。趕快用大承氣湯加大劑量瀉下，汗出之後立刻痊癒。仲景所說的「厥宜下之」就是指這種情況。

熱厥與陰厥自然不同。熱厥的患者，輕微厥逆就發熱；陰厥則不發熱，四肢逆冷，怕冷，脈細，大小便滑利泄瀉。

王好古說，仲景所說的四逆與厥並非同一概念。有時說四逆，有時說厥逆、厥冷、厥寒，有時只說厥。

有時說手足逆冷、手足厥逆、手足厥冷、手足厥逆冷，這些都是指寒冷而言。所以「厥逆」二字常常互用，未曾區分「逆」為不溫、「厥」為冷。既然說不溫，就是冷了，有什麼不同呢？然而四肢與手足卻有區別。把「四」字加在「逆」字之上，是通指手足、臂、脛以上部位；把「手足」加在「厥逆」等字之上，以及沒有「手足」字的，是單指手足而言。雖然如此，厥冷都屬於寒冷，卻有陰陽的不同。熱極而厥逆，是陽極似陰，用四逆散這類寒藥治療；寒極而厥逆，是獨陰無陽。

仲景雖然沒有用四逆湯這種熱藥治療四逆的條文，但四逆湯的名稱是由四肢冷而確立的。現在用四逆湯治療手足厥冷，難道不是說明逆與厥沒有差別嗎？成無己既然說四逆是熱邪，到了少陰病四逆條下，又說四逆是寒甚，這不是自相矛盾嗎？由此可知，四肢冷，就像厥有寒有熱一樣。但四肢全部冷，比起手足單獨冷則有不同。所以仲景說：「少陰病，吐利煩躁四逆者死。」又說：「少陰病，四逆惡寒而蜷，脈不至，煩而躁者死。」又說：「少陰病，吐利手足厥冷煩躁欲死者，吳茱萸湯。」這三條，兩條是死證，一條是可治。雖然都是由於兼見各種症狀所致，但死證說「逆」，可治說「厥冷」，可見四逆比厥冷更重。成無己說厥比逆嚴重，難道不是謬誤嗎？

王肯堂說，凡是說四逆，或者說厥、說逆的，都是重症，都指的是四肢。說指頭寒，說手足厥、手足逆、手足冷的，都是厥微。因為手之上是腕，腕之上是臂；足之上是踝，踝之上是脛。病情的輕重淺深，都蘊含在書寫方式之中，應當仔細審察。

從發熱到溫熱，從溫熱到厥逆，這是傳經的邪氣，用四逆散主治。如果厥逆，大便祕結，小便色赤，或者大便色黑，脈沉而滑，這是陽證似陰，用白虎湯，重症用大承氣湯，不可誤治。

張介賓說，厥有兩種證型，叫做陽厥和陰厥。陽厥就是熱厥，必定是先從三陽經傳入陰分，所以初起時一定有頭痛發熱，由淺入深，然後到達三陰經，變為四肢逆冷，或者有時忽然溫暖。其症狀必定大便祕結、煩躁、譫語、口渴，不怕冷反而怕熱，脈沉而有力。這是由傳經的熱邪所化，外表雖然手足厥冷，體內卻是因為熱邪所致。陽證發厥，所以叫做陽厥，這是陽極似陰。其證由邪熱內結，或者伏陽失於瀉下所導致。凡是厥微的，熱也微，適宜用四逆散之類；厥甚的，熱也甚，適宜用大承氣之類。陰厥就是寒厥，初起沒有三陽經傳經的實熱等證，而是真寒直接侵入三陰經，就會畏寒、厥冷、腹痛、吐瀉、戰慄、不渴，脈沉無力。這是陰寒厥逆，獨陰無陽，所以叫做陰厥。輕症用理中湯，重症用四逆湯、回陽湯主治。按：陽厥與陰厥，其鑑別如上，這是前賢的大法。然而我仍有要辨析的地方。比如厥陰這一證，既沒有陽證陽脈，而病寒到這種程度，明顯是陰證，現在人只說「中寒」就是這種病。但患此病的人不多，認識此病也不難，治療宜溫中，無需多辨。只有陽厥則有不得不分辨的地方。厥由三陽傳來的，固然是陽厥，但就傳經而言，又難道完全沒有陰證嗎？所以凡是病真陽不足的，就是陽中的陰厥；脈弱無神的，就是陽中的陰厥；攻伐清涼太過導致的，就是陽中的陰厥。四肢是諸陽的根本，如果不是有熱結、煩渴、脹實等證而出現厥逆的，都是由於陽氣不足。成無己說：「大抵厥逆為陰所主，寒者多矣。」又說：「厥為陰之盛也。」所以凡是屬於挾虛的傷寒，即使從陽經傳入的，這也是陽中的陰厥。陰中的陰厥，適宜溫補；陽中的陰厥，難道適宜涼藥嗎？不要以為先前有頭痛發熱，只要是從三陽傳來的，就認為是陽厥，而用寒因熱用的治法，那麼危害就不小了。

柯琴說，第一條說明熱厥的道理，第二條說明熱厥的脈象和方劑。脈滑而弱，是有胃氣；脈緩而滑，叫做熱中，與寒厥的脈微欲絕不同。

【綱】仲景說，傷寒病，厥逆五天，發熱也是五天。假如第六天應當再厥逆，如果不厥逆就會自行痊癒。厥逆總共不超過五天，因為發熱也是五天，所以知道會自行痊癒。

【目】喻昌說，厥逆總共不超過五天，就是上一句的註解，可見熱與厥相呼應，陰陽一勝一復，恰恰相當，所以可以不用藥而自愈。

魏荔彤說，這一條與上一條「一二日至四五日」條，是闡釋厥陰病厥與熱交替出現，來說明陽氣陷入陰分的深淺。都應當處理其熱邪，不要損傷陰分。不可誤認為陽陷出現厥逆就是寒證，也不可看到陽升發熱就認為可以發汗而胡亂治療。上一條說一二天到四五天，久病不是寒證，所以知道這是傳經的熱邪，陽氣陷入陰分而致厥。厥逆的患者必定發熱，是因為之後必定發熱，才知道是熱厥而不是寒厥。先前發熱的，之後必定厥逆，正是說明傳經的熱邪進入厥陰經，升降失常，所以出現厥熱交替的症狀。厥深，是因為日數多，熱邪進入陰分深，所以厥後必定發熱，熱也因深而持久。厥微，是因為日數少，熱邪進入陰分淺，所以厥後必定發熱，熱也因淺而短暫。推論熱後必定厥逆也是同樣道理，總歸是陽陷的緣故。陽氣也就是熱邪，熱邪就是陽氣。但熱微則陷入淺，可以升舉；熱深則陷入深，不可升舉。順著其陷入的趨勢，給予盪滌的治法，這就是厥陰經沒有瀉下法，但又未嘗沒有瀉下法。喻昌用小承氣湯，瀉下熱邪而清淨陰分，然而大柴胡湯尤其對證。否則，熱邪深入反而發汗，就失去了升舉的途徑。如果胡亂施治，邪熱更加熾盛，口舌生瘡糜爛是必然的。試就其厥與熱交替的日數來說明：比如這一條厥逆五天，是陽氣內入；發熱也是五天，是陽氣外出。假設第六天應當再厥逆，是陽氣又內入；如果不厥逆，則是陽氣不入而直接外出透表，所以知道能自愈。倘若再厥逆，其日數也不超過五天，以前面陽氣外出的日數來推算，就知道陽氣內入也必定是五天然後外出。更進一步推論，凡是陽氣內入幾天，厥逆幾天，必定陽氣外出幾天，發熱幾天。

都應當處理熱邪，但也未能完全如此。如果逐漸出現厥多熱少，則又應當處理其寒邪，不要損傷陽分。然而厥多熱少，逐漸發展到只有厥而無熱，自然各有專門的條文論述。

【綱】仲景說，傷寒病，發熱少、厥逆輕微，僅是指頭發冷，神情沉默不想吃東西，煩躁。過了幾天，小便通利、顏色清白，這是熱邪已除。想要吃東西，病就會痊癒。如果厥逆並嘔吐，胸脅煩悶脹滿的，之後必定會便血。

【目】張云岐說，發熱少、厥逆輕微，就是熱微厥也微的證候。只說指頭發冷，不說手足逆冷，說明其熱也有限度了。

【綱】仲景說，傷寒病，脈微而厥逆，到了七八天，皮膚發冷，患者煩躁沒有片刻安寧的，這是臟厥，不是蛔厥。蛔厥的患者，應當吐蛔蟲。現在患者安靜卻又時而煩躁，這是臟寒，蛔蟲上竄到膈上，所以煩躁，不一會兒又停止。得到食物就嘔吐，又煩躁，這是蛔蟲聞到食物氣味而出，患者應當會吐出蛔蟲。蛔厥用烏梅丸主治，烏梅丸也主治久利。

【目】成無己說，臟厥的患者會死，因為陽氣斷絕。蛔厥雖然厥逆而煩躁，但吐出蛔蟲之後就安靜，不像臟厥那樣煩躁沒有片刻安寧。