嘔吐下利（2）

【目】柯琴說：咽喉疼痛而腹瀉停止，是陽氣回歸於體內；腹部疼痛、乾嘔，是寒邪與熱邪相互交爭的表現。

【綱】張仲景說：少陰病，出現咳嗽、腹瀉、說胡話的症狀，這是因為被火熱之氣強行發汗所導致的。小便一定會困難，這是因為強行責求少陰出汗的緣故。

【目】喻昌說：少陰經的脈絡，從腳進入腹部，向上沿著喉嚨，環繞舌根，所以多有咽喉疼痛的症狀。它的分支連到肺，所以偶爾會有咳嗽的症狀。現在用火熱之氣強行劫奪病人的汗液，那麼熱邪挾帶火氣向上攻擊，一定會咳嗽，這是因為肺屬金而厭惡火的緣故。向下攻擊一定會導致腹瀉，這是因為火勢逼迫而趨向空竅的緣故。向內攻擊，一定會說胡話，這是因為火勢燒灼而擾亂神明的緣故。小便一定會困難，是因為看到這三種症狀都會妨礙小便。如果肺被火氣所傷，那麼膀胱的氣化功能就會失常；大腸急迫奔瀉沒有節制，那麼水穀就會一起趨向同一條路徑；心包絡被燒灼不止，那麼小腸就會乾枯而得不到滋潤。少陰病難道可以強行責求發汗嗎？

腎臟有熱邪，與它相表裡的膀胱一定會相應，這就是小便不暢利的原因。咳嗽而伴隨腹瀉，這正是肺與大腸相表裡關係的體現吧。

魏荔彤說：這是進一步解釋少陰病中，由經脈傳變而來的熱邪，侵入體內為患，不可以認為是寒邪直接侵襲而誤治，反而強行責求發汗，以至於難以醫治。少陰病，有從經脈傳變而來的熱邪，也有寒邪直接侵襲的，本來就是這樣。但是熱邪的傳變，原本在經脈，而腎臟可以同時出現症狀。如果疾病是寒邪直接侵襲，那麼必定要區分是在經脈還是在臟腑。病在臟腑的，尚且只用溫補而不用發散；病在經脈的，才既用溫補又用發散。這是因為臟腑的病本來就沒有發散的方法。何況是從經脈傳變進入體內的熱邪呢？又怎麼可以用溫散的方法來治療它呢？所以熱邪時間久了才會熾盛，一定不能用溫補；又因為它傳入體內越深，就更不能用發散。這在太陽病傳入陽明之裡的時候，已經禁忌發汗了。再依次傳入三陰，到了少陰，是下行的極點，深入的盡頭，是裡證中的裡證了。它禁忌胡亂強行責求發汗，還需要多說嗎？只是因為少陰這一經，同時包含有寒邪直接侵襲在內，治療方法有溫經散寒，這接近於取汗的意義。張仲景恐怕人們誤認這種方法來治療從經脈傳變而來的少陰病，所以特別標示出來告訴大家。

這正好說明附子、麻黃、細辛、甘草這幾味藥，完全是為寒邪直接侵襲少陰經而設立的。寒邪直接侵襲少陰臟腑，尚且只說溫補而不說發散。這並不是針對少陰經傳變而來的熱邪，以及病邪波及少陰腎臟的情況所說的。這是個非常關鍵的地方，歷來沒有人清楚剖析過，不能不詳細辨別。例如在本條文之前說：「少陰病，脈搏細、沉、數，疾病在裡，不可發汗。」接著就是本條文的論述。少陰的脈搏本來就微細，現在細的脈象依舊，而又出現沉和數的脈象。細脈是厥陰和少陰共有的脈象，而沉脈是少陰的正脈。現在沒有出現太陰的微脈，反而出現陽脈的數脈。數脈是與遲脈相對的。無論出現微脈還是數脈，都要在沉脈中用力按壓來分辨。推廣來說，細脈和弦脈，也要在沉脈中輕輕按壓來分辨。所以沉脈是少陰的本脈。診斷病人時，輕輕按壓，在沉脈之上見到細脈；用力按壓，在沉脈之下見到微脈，這是少陰寒邪直接侵襲的表現。或許應該溫中，或許應該散寒，再慢慢觀察，那麼寒邪直接侵襲少陰的臟腑病和經脈病就都能掌握了。如果診斷病人，輕輕按壓，沉脈之上仍然見到細脈；用力按壓，沉脈之中見不到微脈，反而見到數脈，這就是少陰經傳變而來的熱邪。就在沉脈中用力按壓這一診斷手法，就能區分少陰的寒、熱兩種病邪，這是確定的法則。明白了這一點，就知道這不是寒邪直接侵襲的表證，而是從經脈傳變而來的裡證。因為在風寒剛剛侵襲的時候，不論是哪條經脈，總歸是表證，應當發汗。所以三陰經，即使是少陰經，也可以發汗，例如麻黃附子細辛甘草湯證就是這樣。在病邪傳經越來越深的時候，不論是哪條經脈，總歸是裡證，都不應當發汗。所以三陽經，即使是太陽經，也不可以發汗，例如抵當湯、五苓散等證就是這樣。明白了這些，才可以談論表裡，才不會被「三陽經一定是表證，三陰經一定是裡證」這種固執不通的論點所迷惑。而且明白了發汗的意義，那麼治療傳入裡面的熱邪，才有隨機應變的方法，也不可以固執於一種方法。所以張仲景只說「不可發汗」，並且沒有給出方劑。不給出方劑，是因為方劑在後面會給出。只說「不可發汗」，是因為胡亂發汗、強行責求發汗，那麼災禍就會很快到來。請讓我試著詳細說明。比如咳嗽、腹瀉、說胡話的症狀，這是從經脈傳變而來的熱邪依次波及到少陰。假如用火法劫奪發汗，少陰這一經，氣血本來就少，熱邪又進入消耗損傷，再加上火法強行責求發汗，那麼陰液更加虧損短缺，津液在體內消亡，小便一定會困難。胃中津液消亡而小便通暢的，是津液在上部消亡而氣化功能還能在下部運行；而這種情況是腎陰受損，津液在下部消亡，氣化功能就不能運行了。強行責求少陰出汗，使用火法，看似病邪只損傷了陽分和表分，但津液消亡、氣機耗損，造成的危害已經如此嚴重，難道可以不謹慎嗎？

【綱】張仲景說：傷寒病六七天，經過峻猛攻下之後，寸口脈搏沉而遲，手腳冰冷，尺部脈搏摸不到，同時咽喉不舒暢，吐出膿血，腹瀉不止的，這是難以治療的病症。

【目】陶華說：六腑的陽氣在體表衰竭，就會手腳冰冷；五臟的陰氣在體內衰竭，就會腹瀉不止。說的就是這種情況。

【綱】張仲景說：少陰病，出現嘔吐、腹瀉，手腳冰冷，煩躁到好像要死一樣的，用吳茱萸湯主治。乾嘔，吐出涎沫，頭痛的，用吳茱萸湯主治。

吃東西就想吐的，屬於陽明病，用吳茱萸湯主治。服用湯藥後反而更嚴重的，屬於上焦虛弱。

【目】鰲按：嘔吐、腹瀉、煩躁，這是陰邪侵入體內，而不能隨著陽氣向外排出。乾嘔，是嘔吐而沒有東西，這是胃虛。吐出涎沫，是胃寒。吃東西就想吐，是穀氣進入胃中，立刻被拒絕而排出，這也是胃寒。所說的「得湯」，就是指吳茱萸湯。服用後反而更嚴重，是因為上焦有痰飲，等嘔吐乾淨了自然就會痊癒。

【綱】張仲景說：少陰病，腹瀉，脈搏微弱的，用白通湯治療。如果腹瀉不止，四肢冰冷、脈搏摸不到，並且乾嘔、煩躁的，用白通加豬膽汁湯主治。服用湯藥後，脈搏突然明顯浮現的會死亡，脈搏微弱而持續出現的則可以存活。

【目】張元素說：有人問，白通湯、白通加豬膽汁湯、真武湯、通脈四逆湯，都是為少陰病腹瀉而設立的。除了都用到乾薑、附子之外，其他的藥物都各不相同，這是為什麼呢？因為疾病不同，用藥也就不同。少陰病腹瀉，寒氣已經很嚴重，非用乾薑、附子不能治療。但是腹瀉的道理沒有不同，而合併出現的症狀卻不一樣，所以用藥也就不同了。例如白通湯用乾薑、附子來散寒止瀉，加蔥白來疏通調和陽氣。如果腹瀉而伴有乾嘔、煩躁的，是寒氣太盛，體內出現格拒現象，乾薑、附子並不適合煩躁的病人，必定會嘔吐而不受納。所以在白通湯中加入人尿、豬膽汁，等藥湯溫冷後服用。這兩味藥都是鹹苦、性寒，所以能夠被接納而不受阻礙。到達病所之後，寒涼的藥性消失，溫熱的藥性便會發揮作用。真武湯治療少陰病二三天到四五天，出現腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自行腹瀉的，這是因為有水氣，所以多有或然出現的症狀。所謂水氣，就是寒濕。腎臟主管水液，腎臟生病不能制約水液，水飲停積蓄留，就會腹痛，這是寒濕在體內嚴重的表現。四肢沉重疼痛，是寒濕在體表嚴重的表現。小便不利、自行腹瀉，是濕氣嚴重而水穀不能分離的緣故。經書說：脾臟厭惡濕氣，甘味藥先入脾臟。茯苓、白朮的甘味，用來補益脾臟、驅逐水濕。濕氣偏勝，用辛熱藥物來平定。濕邪過盛，用酸味、辛味藥物來輔助。附子、芍藥、生薑的酸味、辛味，用來溫通經脈、散除濕氣。小青龍湯證，也是因為有水氣，所以多有或然出現的症狀，如同真武湯證一樣。通脈四逆湯，治療少陰病腹瀉完穀不化、裡寒外熱，手腳冰冷、脈搏微弱將要斷絕的。裡寒是指體內有寒，外熱是指身體發熱、怕冷、面色發紅。這是因為陰寒在體內太盛，格拒陽氣於體外，內外不能相通。用通脈四逆湯來消散陰寒、通達陽氣。如果有或然出現的症狀，就依法加減藥物。以上四種病症，都說有腹瀉，而兼有或然出現的症狀，所以用藥大同小異。有人問，白通湯等方劑用附子，總共四種情況，只有真武湯一種情況是熟用，其餘都是生用，這是為什麼？附子生用可以溫經散寒，但必須有乾薑來輔助它；熟用可以補益陽氣、去除濕氣，只有生薑輔助它比較合適。乾薑辛熱，所以輔助生附子；生薑辛溫，稍微輔助熟附子的功效。輔助藥物的奧妙，沒有超出這個道理的。然而白通湯等方劑，以治療腹瀉為重點；而真武湯證，則以治療寒濕為優先。所以用藥有輕重的不同罷了。大體上風濕和寒濕，情況很相似。例如太陽病的桂枝附子湯，治療寒濕相互搏結，附子也用熟的，仍然用生薑來輔助它。附子的生用、熟用，以及用量的輕重區分，都沒有超出這個道理。

【綱】張仲景說：腹瀉，手腳冰冷，脈搏摸不到的，用艾灸治療。如果手腳不轉溫，脈搏也不恢復，反而出現輕微氣喘的，就會死亡。

腹瀉之後，脈搏摸不到，手腳冰冷。如果一整天後脈搏恢復，手腳轉溫的，可以存活；脈搏不恢復的，就會死亡。少陰病，腹瀉六七天，出現咳嗽、嘔吐、口渴、心煩、睡不著覺的，用豬苓湯主治。

【目】柯琴說：腹瀉而發熱口渴，是下焦虛弱不能制約水液。咳嗽、嘔吐、煩躁、口渴，是腎水不能上升。腹瀉而睡不著，是心火不能下降。凡是利水的方劑，必定先要使水液上升，然後再下降，所以用這個湯方為主。

【綱】張仲景說：少陰病，出現腹瀉、咽喉疼痛、胸部滿悶、心煩的，用豬膚湯主治。

少陰病，嘔吐並且咽喉中疼痛，長了瘡，不能說話，發不出聲音的，用苦酒湯主治。

【目】鰲按：第一條的腹瀉，是腎中元氣虛弱；第二條的嘔吐氣逆，是腎中火氣上衝。

【綱】張仲景說：少陰病，四肢冰冷，腹瀉而有裡急後重感，病人有的咳嗽，有的心悸，有的小便不暢利，有的腹中疼痛的，用四逆散主治。

【目】朱肱說：問，張仲景的少陰病有四逆湯，又有四逆散，這是為什麼？回答說：大體上少陰病，不可以立刻就用熱藥。而且也有表熱的，叫做晚發熱，用麻黃、細辛之類的藥物發汗。難道少陰病就完全不能發汗嗎？現在少陰病四肢冰冷，也有體內有熱的，所以用四逆散。湯劑用乾薑、附子，而散劑則主要治療熱證。

【綱】張仲景說：少陰病，腹瀉停止但出現頭暈，並且時時感覺眼前發黑、昏冒的，會死亡。

【目】柯琴說：這種病症，陽氣回復而腹瀉停止，這是因為水穀精氣已經耗竭，沒有東西可以再排泄了。頭暈並且時時昏冒，這是清陽之氣已經脫失的表現。