脅滿腹痛

【綱要】張仲景說：傷寒過了五六天，又中了風邪，出現往來寒熱的症狀，胸脅苦悶脹滿，沉默寡言不想吃東西，心裡煩躁喜歡嘔吐。有的胸口煩悶卻不嘔吐，有的口渴，有的腹部疼痛，有的脅下痞滿硬結，有的心下悸動小便不暢通，有的不口渴但身體微微發熱，有的咳嗽，都用小柴胡湯主治。

【闡釋】王肯堂說：邪氣傳入體內，必然先從胸部到脅部，依次經過心腹而進入胃部。因此胸滿大多帶有表症，脅滿大多帶有半表半裡症。比如瀉下後脈急促而胸滿的，用桂枝去芍藥湯。又如太陽與陽明合病，氣喘而胸滿的，不可用下法，適宜用麻黃湯。這兩種情況都屬於表症，必須發汗。因為胸中距離體表更近。到了脅部就更不說發汗了，只用和解的方法。經典說：如果胸滿脅痛的，以及胸脅悶滿不去的，和本來太陽病沒有解除，傳入少陽，脅下硬滿，乾嘔，往來寒熱，脈沉緊的，都適宜用小柴胡湯和解。大抵邪氣初入體內，還沒有停留形成實證，只是鬱積產生脹滿的，用和解就可以了。如果停留在胸中，聚集形成實證，就非用吐法或下法不可了。例如發汗後，或者瀉下後，煩躁發熱，胸中窒悶的，用梔子豉湯。如果胸中痞硬，氣向上衝到咽喉不能呼吸的，這是胸中有寒，用瓜蒂散。這兩種都是吐劑。又應當知道梔豉湯吐的是虛煩客熱，瓜蒂散吐的是痰實宿食。

鰲按：這裡說傷寒五六天又中風，是指本來得了傷寒病，到五六天時又中了風邪。

【綱要】張仲景說：傷寒四五天，身體發熱怕風，頸項僵硬，脅下滿悶，手足溫暖卻口渴的，用小柴胡湯主治。

【闡釋】陶華說：胸滿，是胸膈之間氣機堵塞滿悶，不是心下滿。脅滿，是脅肋部位氣機充填空塞脹滿，不是腹中滿。大凡邪氣從表傳入體內，必然先從胸部到脅部，再到心腹，最後進入胃部。

柯琴說：身體發熱怕風，頸項僵硬，這是桂枝症還沒有解除。脅下滿悶，已經出現柴胡症的一個症狀，就應當用小柴胡湯去掉人參、半夏，加入桂枝、栝蔞來兩方面一起解除病邪。不選用桂枝而以柴胡為主的原因，是因為順從少陽樞機的緣故。

【綱要】張仲景說：陽明病，發作潮熱，大便稀溏，小便還算正常，胸脅滿悶的，用小柴胡湯主治。

【闡釋】張云岐說：這是邪氣從少陽進入陽明的情況。怎麼看出來呢？潮熱是陽明病的症狀。然而陽明病還沒有達到實證的程度。又是怎麼知道的呢？回答說：大便稀溏，小便還算正常，胃裡如果已經實結，大小便怎麼會是這個樣子呢？胸脅苦悶滿悶，用小柴胡湯和解，使熱邪仍然從少陽化解，可以不再傳入陽明。

鰲按：前面那條說四五天，身熱怕風項強，與脅滿同時出現，是太陽少陽並病。這一條潮熱大便稀溏，小便還算正常，與脅滿同時出現，是陽明少陽合病。如果是說傳入，就必然先有太陽陽明的症狀，然後才逐漸出現少陽症狀。這一點不可不細察。

【綱要】張仲景說：陽明病，脅下硬滿，大便不通卻嘔吐，舌上有白苔的，可以給予小柴胡湯。服藥後上焦得以通暢，津液得以下行，胃氣因此調和，身體微微出汗而病解。

【闡釋】王履說：大便不通，屬於陽明病。然而脅下硬滿而嘔吐，不仍然是在少陽的範圍嗎？到了舌上起了白苔，那就完全是由痰飲上溢於上焦了。

【綱要】張仲景說：傷寒病，陽脈澀滯，陰脈弦緊，理當腹部急迫疼痛。先用小建中湯，如果沒有好轉，用小柴胡湯主治。

【闡釋】成無己說：胸脅滿悶，是因為邪氣初傳入體內，還沒有停留，是由於濕氣痰積不能運行，導致產生滿悶。用和解就可以了。如果腹部急迫疼痛，是邪氣逐漸深入了。急痛就是脹滿疼痛。鰲按：這條已經偏向半表半里了。

【綱要】張仲景說：本來是太陽病，沒有解除，轉入少陽的，出現脅下硬滿，乾嘔不能吃東西，往來寒熱，還沒有經過吐下治療，脈象弦細的，給予小柴胡湯。如果已經經過吐下，或者發汗，或者溫針，出現譫語，柴胡症消失了，這是壞病。要審察犯了什麼錯誤，根據情況用正確的方法治療。

鰲按：這條說的壞病，還是由太陽病沒有解除而來。已經有了將要變壞的機轉，所以一旦傳入少陽，就得了脅滿、乾嘔、寒熱、不想吃東西等症狀。如果再加上吐、下、發汗、溫針等錯誤治療，更不知道會變生什麼病了。因此必須審察，知道犯了什麼錯誤，然後可以根據所犯的錯誤用正確的方法治療。並不是已經傳入少陽之後，再加吐下汗針，才變成壞病的。

【綱要】張仲景說：得病六七天，脈象遲而浮弱，怕風怕冷，手足溫暖，醫生再三瀉下，導致不能吃東西而且脅下滿悶疼痛，臉面眼睛和身體發黃，頸項僵硬，小便困難的，給予柴胡湯之後，必然會加重下墜。本來口渴，如果喝水就嘔吐，吃東西就呃逆的，柴胡湯就不適用了。

鰲按：這是太陽中風誤用下法的壞病，不是柴胡症。所以給予柴胡湯必然會加重下墜，這仍然是錯誤地給予的結果。

【綱要】張仲景說：傷寒五六天，已經發過汗，而又用下法，出現胸脅滿悶，微微結聚，小便不暢通，口渴但不嘔吐，只有頭部出汗，往來寒熱，心裡煩躁的，這是病還沒有解除。用柴胡桂枝幹薑湯主治。第一次服藥時微微發煩，再服一次，出汗了，就會痊愈。

【闡釋】許叔微說：本條的關鍵在於「微結」二字。微結是相對於大結胸而言的，是指心下痞。其病邪留著在胸脅之間。所以「胸脅滿微結」五個字應當當作一句話來理解。與心下痞硬、心下支結是同一個意思。

【綱要】張仲景說：傷寒病，胸中有熱，胃中有邪氣，腹部疼痛，想要嘔吐的，用黃連湯主治。

【闡釋】陶華說：腹滿，是邪氣侵入太陰脾土。常常疼痛的是裡實證，必須瀉下，用承氣湯。時而減輕的是裡虛證，應當溫補，用理中湯。如果表證已經解除，體內邪氣還沒有消解，不是大滿，仍然發寒發熱，這是邪氣沒有完全入裡，也不可以瀉下。如果大滿大實，兼有燥屎，這是邪氣已經進入腑中，雖然才得了四五天，也可以瀉下。大抵陽邪形成實證，就腹滿而且咽乾；陰邪形成寒證，就腹滿而且嘔吐腹瀉，吃不下東西。如果已經經過吐下後而又腹滿的，治療方法又各有不同，這又不可不知。有腹滿疼痛，是由於脾不能勝任水濕，水濕與氣機搏結在皮肉之間，腹中漉漉有聲，用小半夏茯苓湯加桂枝。腹瀉而腹滿，身體疼痛，先溫裡，用四逆湯；然後攻其表，用桂枝湯。發汗後腹滿，應當溫補，用厚朴半夏生薑人參湯。吐後腹滿，應當瀉下，少量給予調胃承氣湯。瀉下後腹滿，適宜用梔子厚朴湯。腹脹滿的，是陰陽不和，用桔梗半夏湯。

張介賓說：如果小腹硬痛，小便通利，大便黑色，身體眼睛發黃的，屬於蓄血痛，也用寒性藥物加行血藥物，瀉下排盡黑色糞便自然痊愈。凡是傷寒腹部疼痛劇烈的，只把涼水一盞給他喝，如果疼痛稍微緩解的，屬於熱痛，應當用涼藥清解。以上都是實熱症。必須脈象沉實有力才是這個症型。如果脈象微弱，仍然應當審慎考察從緩治療。如果喝水後反而更痛的，這是寒痛，趕快用溫藥和解。溫和解釋如果不好，甚至出現四肢厥冷，嘔吐腹瀉的，趕快用熱藥救治。但必須詳細診察脈象的有力無力，才是好的治療方法。

朱撝說：有因為胃脘的陽氣不能散布，導致腹中疼痛的，應當知道這個情況。