寒熱往來

【綱】仲景說：傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦悶，沉默不欲飲食，心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，以小柴胡湯主治。只要見到一個症狀，便可使用，不必等所有症狀都具備。

【目】朱肱說：寒熱往來，是陰陽相互爭勝的表現。陽氣不足，就先寒後熱；陰氣不足，就先熱後寒。然而寒熱有三種症型：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝乾薑湯。有表症而往來寒熱的，用小柴胡湯，就是本條所說的。有裡症而往來寒熱的，用大柴胡湯，就是「傷寒十餘日，熱結在裡，往來寒熱」那一條，用大柴胡湯主治。已經發過汗，或已經瀉下，仍往來寒熱的，都用柴胡桂枝乾薑湯，就是「傷寒五六日，已發汗，復下之，胸脅滿，小便不利，渴而不嘔，頭汗出，往來寒熱，心煩」那一條，用柴胡桂枝乾薑湯主治。

劉完素說：寒屬陰，熱屬陽；裡屬陰，表屬陽。邪氣侵犯表，是寒邪，與陽氣相爭就發寒。邪氣傳入裡，是熱邪，與陰氣相爭就發熱。當邪氣一半在表、一半在裡時，外與陽氣爭就發寒，內與陰氣爭就發熱。表裡不拘，出入不定，因此寒熱交替、時來時去。所以往來寒熱，屬於半表半裡的症狀。邪氣偏於表的寒多，邪氣偏於裡的熱多，邪氣在半表半裡則寒熱各半。小柴胡湯專門主治此症。又有一種病，拖到十餘日，熱結在裡，又往來寒熱的，也可以用大柴胡湯瀉下，不可不知道。

張介賓說：寒熱往來，是陰陽相爭，陰勝則寒，陽勝則熱。熱屬陽，寒屬陰；表屬陽，裡屬陰。邪氣侵犯表的，是寒邪，與陽相爭，就發寒戰。邪氣傳入裡的，是熱邪，與陰相爭，就發熱躁。當邪氣在半表半裡之間時，外與陽爭就發寒，內與陰爭就發熱。或在表或在裡，或出或入，因此寒熱往來，是半表半裡的症狀。所以寒氣盛的必多寒，熱氣盛的必多熱。只要審察寒熱的形勢，就能知道邪氣的淺深了。

柯琴說：往來寒熱有三層意義。其一，少陽自身感受寒邪，陽氣衰少，既不能退寒，又不能發熱，到了五六日，熱鬱於內發作，才開始與寒氣相爭，因而往來寒熱。其二，太陽感受寒邪，過了五六日，陽氣開始衰少，餘邪未盡，轉屬少陽，這也是往來寒熱。其三，風為陽邪，少陽為風木之臟，一旦中於風，便往來寒熱，不必等到五六日才出現。往來寒熱，就會有時不寒不熱的時候，這是病情表現於外的狀況。

【綱】仲景說：氣血虛弱衰竭，腠理開泄，邪氣因而侵入，與正氣相抗，結聚在脅下。正氣與邪氣分爭，往來寒熱，發作有定時，沉默不欲飲食。臟腑相連，疼痛必在下部，邪在高處而痛在下，所以使人嘔吐。用小柴胡湯主治。

【目】劉完素說：邪氣侵入，正氣不與之爭，就只有熱而無寒。正氣與邪氣相爭，寒熱就發作了。爭則氣機鬱結不能發散於外，因而寒與熱相互爭勝。爭得厲害，就會突然發熱，所以寒過了便發熱，這就是寒熱的道理。

魏荔彤說：這總體說明，夫人在月經來潮或剛斷之時，血液既出必然虛弱，血室中的氣也隨之耗盡。這時內部空虛則表衛空疏，腠理開泄，邪氣就容易乘虛而入，隨即與正氣相爭。正氣足，邪入尚可抗拒；正氣虛，邪入就混雜不清。凡病都是如此。既然屬於夫人的血分之病，肝是血的專司，其部位正在脅下。正氣忽盛就抗拒，正氣忽衰就迎合，與邪氣迎拒，就造成分爭的形勢。而且阻礙堵塞在陰陽升降的道路之間，於是往來寒熱，發作定時，兼見沉默不欲飲食，完全是少陽的症狀。

哪知這不是傷寒由太陽、陽明、少陽依次傳變的邪氣呢？熱入血室，可以在太陽時就入，也可以太陽解除後才入，與傷寒傳經必由太陽、陽明方才傳入少陽大不相同。此治法雖同於少陽，但病的由來，與男子患少陽病大不相同。之所以如此，是因為肝木屬臟，為厥陰，膽木屬腑，為少陽，二木同氣，部位又相連。熱入血室，肝既主血，肝必被邪氣侵犯；膽附於肝，邪入肝分，必然侵擾膽腑為患。一臟一腑，體既相連有病就都病，又不同於其他臟腑表裡的關係。於是熱入而血結，血結而為痛，痛則氣沉，氣沉則痛更在下部。然而少陽的膽，畢竟屬陽，其性上升；厥陰的肝，畢竟屬陰，其性下降。膽有邪，從高處往上衝，就發作嘔吐；肝有邪，從下往上沉結，就發作疼痛。邪高痛下，所以使人嘔吐。何嘗不是熱入血室、血結少陽所導致的呢？症狀固然不是傷寒的少陽，而夫人熱入血室，邪在少陽的本位，治法豈能不從少陽論治呢？小柴胡湯主治。其中升清降濁的道理，已經說過了。這是說明夫人在月經來潮或斷絕之時，熱邪容易入血室，與男子病的大旨不同。然而男子有病，即使不是傷寒的依次傳變，其病本屬少陽的，也未嘗不可用此法通治。這是仲景專為夫人熱入血室而設，說明它來自太陽，與陽明無關，病結於少陽，其所以如此的原因。再推究熱入血室，即便結在血室，也能造成往來寒熱如瘧疾的症狀。為什麼呢？也是臟腑相連、邪高痛下的道理。肝膽的血，與血室的血，是同一血，結在下則上也不通，不通就不能升降了。所以寒熱發作如瘧疾一般。不必說熱入血室就一定是血結在肝下了。

【綱】仲景說：太陽病未解，轉入少陽的，脅下硬滿，乾嘔，不能飲食，往來寒熱，還未經過吐下，脈弦細的，給予小柴胡湯。如果已經吐下、發汗、溫針，出現譫語，柴胡症消失的，這是壞病。要辨明犯了哪種錯誤，根據情況依法治之。

【目】陶華說：小柴胡湯專門主治往來寒熱，如果寒多的加桂枝，熱多的加大黃，這是其基本大法。

【綱】仲景說：傷寒五六日，已經發汗，而又瀉下，胸脅滿悶微結，小便不利，口渴而不嘔，只有頭部出汗，往來寒熱，心煩的，這是病未解除。用柴胡桂枝乾薑湯主治。初次服藥微覺心煩，再服就出汗而癒。

【目】魏荔彤說：這也是三陽並見的症狀，宜從少陽論治，只是稍微變通其治法。因為已發汗而表未除，又瀉下而裡邪侵入，胸脅滿悶微結，是太陽外感的邪氣瀰漫於三陽。胸滿是太陽，脅滿是少陽。因為不專滿在胸，所以其結比結胸輕微。又可見陽明也病了，小便不利，口渴而不嘔，津液短少而化氣衰竭，胃病可知了。這就是三陽都病的原因。所謂未解，不只是陽明、少陽未解，正因為太陽表邪也未盡解。太陽未解，似乎宜治表，然而陽明、少陽已病，不可再發汗，治法應三陽並治，而以太陽、少陽為兩路驅邪的門戶。因為少陽的邪氣，最終也必由太陽透達於表，所以治少陽，也是治太陽。陽明更不必專門治療了。本方以柴胡為主，意思在少陽，加入桂枝，太陽的治法寓於其中。去人參加乾薑，使下焦寒結可開；改半夏為栝蔞根，使已傷的津液可復。牡蠣制水安神。小柴胡湯升清降濁，使半表得解、半裡調和，是小柴胡湯加減法之外，神妙的方法，可說一了百當。

柯琴說：汗、下之後，柴胡症仍在，仍用柴胡湯加減。這是因為增加了微結的症狀，所以變更其方劑罷了。

【綱】仲景說：傷寒十餘日，熱結在裡，往來寒熱的，宜用大柴胡湯。

【目】柯琴說：裡，是對表而言，不是指胃。這是熱結在氣分，不屬有形之結。所以十餘日仍能往來寒熱。如果結在胃，就蒸蒸發熱，不再會感到寒冷了。