蓄血

【綱要】張仲景說：陽明病，病人健忘的，必定有蓄積的血。之所以如此，是因為這個人原本就有久瘀的血，所以使得他健忘。大便雖然硬，反而容易排出，糞便顏色必定發黑，適宜用抵當湯攻下。

【解說】王好古說：初次大便呈褐色的病情嚴重，第二次大便呈深褐色的更加嚴重，第三次大便呈黑色的特別嚴重。顏色改變的原因，是因為火燥的緣故。如同羊血在日光下，片刻就變成褐色，時間久了就漸漸變成黑色，就是這個意思。應當詳細審察。

鰲按：這實在是陽明病尚未發生之前的症狀。之前不知道，現在因為大便硬認為是陽明病。硬的話應當排便困難，反而容易排出，這是病機的變化。其根源是由於太陽病、陽明病尚未發生之前，先有宿血。血的功能是滋潤濡養，所以大便不硬反而容易排出。並且火極反而見水化，所以瘀血久了就變黑。

【綱要】張仲景說：病人沒有表症和裡症，只是發熱，七八天不大便，雖然脈象浮數，也可以用下法。假設已經用了下法，脈數仍不解，合併內熱就會消化加快而容易飢餓。到六七天仍不大便的，是有瘀血，適宜用抵當湯。如果脈數仍不解，反而腹瀉不止，必定是挾熱而大便膿血。

【解說】成無己說：蓄血，就是血在下焦，蓄積停聚而不能消散。血瘀積在上焦而吐血的，叫做薄厥。血留滯在下焦而瘀積的，叫做蓄血。這是由於太陽循經入裡，瘀熱在體內，血被熱所搏結，凝結而不能運行，蓄積在下焦的緣故。大致看傷寒病，必定先觀察兩眼，其次看口舌，然後從心下至少腹，用手按壓，感覺有脹滿堅硬的，就應當審查而治療。如果少腹感覺有脹滿堅硬，就應當問他的小便情形。如果小便不暢通，就是津液留滯結聚，可以通利小便。如果小便通暢，就是蓄血的症狀，可以攻下瘀血。《經》說：傷寒有熱，少腹脹滿，應當小便不利。現在反而通利的，是有血。又說：太陽病，身體發黃，脈象沉結，少腹堅硬，小便不利的，是沒有血。小便通利，病人發狂的，是血證的真確表現。都需要用抵當丸攻下，可以痊愈。陽明病健忘，大便雖然硬，反而容易排出，糞便顏色必定發黑，也是蓄血的症狀。血蓄積在下，所以發狂，《經》所說的「熱結膀胱，其人如狂」就是這個。血瘀積在下，所以健忘，《內經》說「血並於下，亂而喜忘」就是這個。兩者只要有其中一種，就是蓄血症明確了。蓄血症又有輕重之分。發狂、健忘，都是蓄血的嚴重症狀，必須用抵當湯丸攻下的。如果表症已經解除，少腹急結，就是蓄血的輕症，用桃仁承氣湯通利。醫術的奇妙在什麼地方呢？在於能識別症狀，明晰脈象，深曉虛實，知道傳變。那些症狀明顯的，是眾人都能認識的，又怎麼能顯出奇妙呢？必定是症狀參差不齊，眾人不能識別而唯獨你能識別。像病人沒有表症裡症，發熱七八天，脈雖然浮數，可以下法。假設已經用了下法，脈數仍然不解，合併內熱就會消化加快而容易飢餓。到六七天仍不大便的，這是有瘀血，用抵當湯。面對不大便六七天的情況，又沒有發狂健忘的症狀，也沒有少腹硬滿的證候，在這個時候，用承氣湯的醫生很多，唯獨能處方用抵當湯，這就是醫術的奇妙。怎麼知道他有蓄血呢？脈浮而數，浮就傷氣，數就傷血。熱邪客居於氣分，脈就浮；熱邪客居於血分，脈就數。因為用下法之後，浮脈數脈都消失了，病就好了。如果用下法之後，數脈消失，只剩浮脈，就是榮血之間的熱去除了，而衛氣之間的熱還存在，邪氣獨留在心就會飢餓，邪熱不能消化食物，會潮熱發渴。等到用下法之後，浮脈消失但數脈不解除，就是衛氣之間的熱去除了，而榮血之間的熱還存在，熱氣合併，逼迫血液下行，胃虛挾熱，消化加快而容易飢餓。血到了下焦，如果腹瀉不止，血得以祛除，必定大便膿血。如果不大便六七天，血就不能外出泄導，必定蓄積在下焦而成瘀血，所以用抵當湯攻下。這實在是疾病中的奇異現象，醫法中的精微之處，能審察清楚這些的，真是高明的醫生。

張元素說：有人問攻下的方法，必須外無表症，裡有下症，然後才能攻下。上面說沒有表症裡症，何況脈更浮數，為什麼可以下呢？回答說：這不是風寒的病，是內傷造成的。如果外不惡寒，裡無譫語，只是七八天發熱，耗灼津液，是陽盛陰虛的時候。如果不用下法，內熱不止，就會發生變證。所以說，雖然脈浮數，可以下，不等待脈沉實而後才攻下。所謂內傷是什麼呢？《經》說：跌陽脈浮而數，浮就傷胃，數就傷脾。這不是本來的病，是醫生特別用下法造成的。張仲景的意思，不外乎這個道理。凡是傷寒應當下的症，都是從太陽、陽明在經的邪氣傳入於腑，所以攻下。現在不說陽明病，只說病人無表症裡症，這不是從表傳入裡而得的病，只是因為可以攻下，所以編排在陽明篇中。

鰲按：之前用抵當湯，雖然表症仍在而不顧及，是因為急於救裡。用桃仁承氣湯，雖然外症已經解除，而邪氣嚴重的，仍然應當顧及表症。這次表症裡症都沒有，而仍然用抵當湯的原因，是因為表熱和裡熱都達到了極點。合熱是表熱極盛，協熱是裡熱極盛。沒有表症，是指沒有頭痛惡寒。沒有裡症，是指沒有煩躁口渴。

前條大便反而容易排出，知道血瘀在中焦已經很久了，是從已經表現出來的症狀來驗證。這條仍不大便，知道血在內已經凝結，是從尚未表現出來的趨勢來推測。六經中只有太陽、陽明二經多血，所以都有蓄血症。

【綱要】張仲景說：病人胸悶痞滿，舌質青紫，口中乾燥，只是漱口而不願嚥下去，沒有發冷發熱，脈象微大而來遲，腹部不脹滿，病人自己卻說脹滿，是有瘀血。

病人像是發熱的樣子，煩悶滿悶，口中乾燥而口渴，脈象反而沒有熱象。這是熱伏於陰，是瘀血。應當攻下。

【解說】王好古說：血症，古人用藥，雖然有輕重的差別，卻沒有上下的區別。現在分成上、中、下三等。把鼻出血、嘔血、唾血、吐血作為上部，血結在胸中作為中部，蓄血在下焦作為下部。既然有三部的區分，用藥也應當根據輕重。汗多而鼻出血的，脈浮，用灸法。咽乾燥是唾血。應當出汗而沒有出汗，熱邪入裡的是嘔血吐血。這些都在上部，用犀角地黃湯，涼膈散加生地也可以。然而鼻出血、嘔血、唾血、吐血都在上部，也應當根據輕重來區分。大凡血症都不喝水，只有氣症才喝水，應當詳細審察。這種症是足太陰所主管，脾不能容納，越過而向上行，所以有嘔吐的症狀。實證用犀角地黃湯，虛證用黃芩芍藥湯。凡是嘔吐的病，因為是脾所主的，所以都用芍藥主治。這是因為知道它是太陰的藥。血結在胸中，頭痛身疼，漱口而不嚥下去的，是鼻出血。沒有發熱而胸悶，漱口不嚥下去，健忘昏迷，病人發狂，心口下手不可觸碰的，血在中焦，用桃仁承氣湯。蓄血在下焦，病人發狂，少腹脹滿堅硬，小便通利，大便反而發黑，以及臍下疼痛的，用抵當湯丸。像是發狂的，血在中焦。真正發狂的，血在下焦。

吳綬說：大凡蓄血，是瘀血留滯結聚在體內。因為傷寒病在太陽，應當發汗卻沒有發汗，瘀熱在裡，必定血結。大致看傷寒病人，心下、兩脅、少腹，只要有硬滿的地方，用手按壓就疼痛的，就應當問小便情形如何。如果小便不暢通，是水和氣的問題。如果小便通暢，就是有血。

王肯堂說：病人七八天後，兩手脈象沉細，皮膚微涼，臍下脹滿，或者發狂或者躁擾，大便結實而顏色發黑，小便通利的，這是蓄血症。如果是老人幼童氣虛弱的，適宜用生地黃湯。